O que acontece se quebrar a tíbia
Manifestações clínicas da fratura de tíbia – As fraturas da tíbia em adultos são classificadas clinicamente com base em sua localização.
As fraturas da diáfise da tíbia resultam em inchaço localizado, dor e incapacidade de suportar peso. A lesão na tíbia proximal pode se apresentar como derrame no joelho ou como edema localizado e sensibilidade sobre o osso.
Fraturas significativamente deslocadas podem produzir uma mudança no alinhamento ou desalinhamento grosseiro da parte inferior da perna. Danos diretos às estruturas neurovasculares podem ocorrer com fraturas da tíbia. Pode haver alteração da sensibilidade da pele, função muscular, pulsos distais e enchimento capilar se o neurovascular for afetado.
Fraturas da tíbia, particularmente lesões abertas ou complexas, geralmente envolvem complicações, que podem incluir síndrome compartimental aguda, lesões neurovasculares e infecção, Os êmbolos gordurosos podem complicar qualquer tipo de fratura da tíbia, desde fraturas complexas tratadas cirurgicamente até fraturas simples tratadas sem cirurgia.
Além disso, de forma crônica, as fraturas expostas da tíbia têm altas taxas de complicações e são frequentemente associadas a limitações funcionais a longo prazo e dor crônica. Vários estudos observacionais examinaram o desenvolvimento de osteoartrite significativa e disfunção geral após o tratamento de fraturas da tíbia.
O que pode causar dor na tíbia
As dores na tíbia são causadas por edema ou inflamação dos músculos, tendões e da fina camada de tecido que cobre a tíbia. A causa mais comum é a sobrecarga devida a atividades ou treino em demasia, e a consequente falta de tempo ocioso suficiente para que os tecidos se possam curar e recuperar.
O que é uma fratura de tíbia?
A fratura da diáfise da tíbia é a fratura de osso longo mais freqüentemente tratada pelos ortopedistas. Sua incidência é mai- or em pacientes jovens e as causas mais comuns são o acidente de trânsito e trauma esportivo. Nos pacientes mais velhos, a causa mais freqüente é a queda1(C).
Quando quebra a tíbia tem que fazer cirurgia?
O tratamento depende da gravidade da lesão. O tratamento inclui: Coloque os pedaços do osso no lugar, o que pode exigir anestesia e / ou cirurgia. Mantenha as partes juntas enquanto o osso se recupera.
Quanto tempo leva para curar uma fratura na tíbia?
Revista Brasileira de Ortopedia – Placa e parafuso no tratamento das fraturas da diáfise dos ossos da perna* A fratura da diáfise dos ossos da perna é fratura comum mas com grandes dificuldades de tratamento(3,11,28). A recuperação dessas fraturas é extremamente lenta, com afastamento do paciente de sua atividade diária e com possibilidade de deformidade permanente e alterações funcionais definitivas(22,28).
- As dificuldades e as complicações que são causadas pelo trauma, principalmente os traumas de alta energia, devem ser separadas daquelas causadas pelo tratamento.
- Os pacientes politraumatizados portadores de fraturas dos ossos da perna devem ser separados dos pacientes que apresentam a fratura dos ossos da perna como lesão isolada.
Os pacientes politraumatizados com fraturas de ossos da perna e os com fraturas expostas de grau III de Gustillo(12) com certeza terão tempo de tratamento longo devido à gravidade de seu trauma. O tempo necessário para a recuperação de seu trauma é longo e independe do tratamento instituído.
Existe concordância para o tratamento dessas fraturas com redução e imobilização gessada(36). Este método quase sempre evolui para a consolidação da fratura mas restam muitas vezes consolidação viciosa, alterações funcionais e tróficas e tempo de afastamento do convívio social e do trabalho muito longo(7).
Melhor conhecimento da biomecânica de nosso esqueleto, da tecnologia dos materiais de síntese e de técnica cirúrgica(6,14) tem direcionado muitos cirurgiões para o tratamento cirúrgico das fraturas dos ossos da perna, tornando o cirurgião ortopedista mais intervencionista no tratamento dessas fraturas(23).
Essas técnicas cirúrgicas modernas não são livres de complicação, mas trazem muitos benefícios ao paciente, principalmente em sua mobilização. Atualmente existe concordância no uso da haste intramedular rígida com ou sem bloqueio para a fixação das fraturas diafisárias(1,10,16), mas para seu uso é necessária mesa ortopédica para tração, intensificador de imagens e instrumental complexo e caro para sua colocação.
Os fixadores têm sua indicação precisa nas fraturas expostas do tipo III de Gustillo(4,8,12,15,18,32); nas fraturas mais simples podem ser usados provisoriamente até a instituição de tratamento definitivo. O uso de placas e parafusos possibilita restaurar o alinhamento ósseo e a mobilidade articular precoce, mas não permite apoio precoce e sua colocação leva a lesões de partes moles que podem alterar a cicatrização óssea(5,34).
Este trabalho mostra o uso de placas e parafusos no tratamento de 26 pacientes portadores de fraturas dos ossos da perna com técnica cirúrgica que limita a lesão de partes moles e pode resultar em cicatrização óssea rápida e com poucas complicações. MATERIAL E MÉTODO As fraturas dos ossos da perna atendidas no serviço de emergência seriam selecionadas para ser fixadas com placa e parafuso.
Seriam consideradas fraturas diafisárias as que estavam fora da regra dos quadrados da classificação AO das fraturas(24) e não apresentassem extensão articular do traço de fratura. Apenas um cirurgião faria a escolha do método de tratamento da fratura, a seleção de implantes a ser usada e o próprio faria a cirurgia.
- O fato de a fratura ser exposta não afetaria a escolha do material de síntese.
- Os critérios de escolha do método seriam a experiência do cirurgião na avaliação da lesão de partes moles e o grau de contaminação quando ela existisse.
- As fraturas expostas de grau III de Gus-tilo(12) não seriam eleitas para o tipo de tratamento proposto de fixação com placa e parafuso.
Todos os pacientes seriam operados pelo mesmo cirurgião do primeiro atendimento nas primeiras 24 horas. Os materiais a serem usados eram placas de compressão e parafusos corticais de 4,5mm da Sinthes®. A placa seria colocada na face medial ou posterior da tíbia, nunca na face lateral e a redução evitaria mexer na musculatura lateral da perna.
- Poderia ser usado o distrator AO(23) como elemento auxiliar de redução.
- O antibiótico seria usado durante 24 horas nas fraturas fechadas e por 72 horas nas fraturas expostas; poderia ser usa-do por tempo mais prolongado caso houvesse necessidade.
- Não se usaria imobilização gessada no pós-operatório e não seria permitido apoio antes da radiografia que seria realizada com seis semanas de pós-operatório.
Nessa radiografia seria avaliada a persistência do traço de fratura, a existência de calo de irritação e a visibilização de continuidade da cortical óssea oposta à placa. Após a sexta semana os pacientes seriam estimulados a fazer apoio com o uso de muletas e descarga de 50% do peso corporal.
RESULTADO De janeiro de 1990 a janeiro de 1994, no plantão de um dia da semana (quinta-feira), foram tratados 119 pacientes com fraturas da diáfise dos ossos da perna. Em 26 pacientes (22%), a fratura foi tratada com redução e fixação cirúrgica com placa e parafuso; estes pacientes eram adultos e não apresentavam cartilagem de crescimento aberta.
A idade dos pacientes foi de 27 anos, variando de 19 a 67 anos. Houve predomínio do sexo masculino com 22 pacientes (85%) e apenas quatro (15%) do feminino. O tempo médio de seguimento desses pacientes foi de 26 meses, variando de 18 a 48 meses. Pela classificação da AO(24), houve, do tipo A, 17 pacientes; do tipo B, quatro pacientes; e do tipo C, cinco pacientes.
- As fraturas expostas foram em número de 14, sendo dez pacientes do tipo I e quatro do tipo II de Gustillo(12).
- A principal causa das fraturas foram os acidentes de trânsito, sendo 12 pacientes vítimas de atropelamentos, oito vítimas de acidentes de moto e um envolvido em colisão automobilística.
- Três pacientes foram vítimas de queda de nível, sendo dois os mais velhos da série (58 e 67 anos), de queda do mesmo nível e um paciente, de queda de altura.
Um paciente sofreu sua fratura ao ser atingido por um objeto e outro, jogando futebol. As lesões associadas foram encontradas em oito pacientes (30%). Dois pacientes com traumatismo craniencefálico foram tratados clinicamente. Três pacientes tiveram traumatismo torácico; um deles foi submetido a drenagem torácica fechada.
Um paciente teve lesão hepática tratada por laparotomia exploradora. Dois pacientes tinham fra-tura multifragmentária, que foi fixada com placa-ponte no primeiro atendimento. Um paciente com fraturas de metatarsianos foi tratado conservadoramente. Um paciente com fratura de colo de úmero foi tratado apenas com tipóia.
Um paciente com fratura de coluna lombar usou colete ortopédico. Uma fratura do rádio distal passou despercebida em um paciente e foi diagnosticada com seis semanas. Todos os pacientes tinham sua fratura consolidada na 16ª semana, exceto dois que não apresentaram consolidação após esse período e foram considerados como pseudartrose.
- Nenhum paciente teve soltura do material de síntese e os dois com pseudartrose foram submetidos somente à troca de material de síntese usando-se compressão no foco de fratura; os dois pacientes mostraram calo ósseo maior, mas regular, sem sinais de irregularidade.
- Em nove pacientes houve dúvida quanto à consolidação de sua fratura, pois havia persistência da linha de fratura; eles não mostravam calo de irritação e a cortical oposta à placa encontrava-se aberta; apesar disso, os pacientes clinicamente estavam bem e foram estimulados a fazer apoio parcial do peso corporal, o calo ósseo evoluiu pequeno e regular, sendo necessárias radiografias oblíquas para confirmar a consolidação.
As fraturas eram consideradas consolidadas após o aparecimento do calo ósseo direto e o desaparecimento da linha de fratura, mesmo que já estivessem fazendo apoio e tivessem função normal de joelho e tornozelo. Dois pacientes com fraturas fechadas evoluíram com síndrome compartimental, sendo realizada fasciotomia e posterior fixação da fratura com placa e parafuso; um paciente teve a pele da fasciotomia fechada por sutura secundária uma semana após o trauma, outro foi submetido a enxerto de pele; este paciente evoluiu com infecção; não houve necrose do enxerto e persistiu uma fístula na região anterior de perna; a fratura consolidou com calo ósseo volumoso e irregular; a placa foi retirada com 11 meses do trauma e melhorou a infecção; não se achou seqüestro no foco; saliente-se que este paciente, que tinha fratura exposta de fêmur que foi fixada, evoluiu para consolidação sem sinais de infecção.
- A retirada da placa foi indicada para todos os pacientes quando havia consolidação da fratura com dois anos de evolução do trauma.
- Ao final deste estudo, 11 pacientes haviam-se submetido à retirada da placa e parafuso.
- DISCUSSÃO As fraturas da diáfise dos ossos da perna trazem dificuldades de tratamento, seja ele cirúrgico ou conservador, principalmente este, pela possibilidade de deformidade devido à consolidação viciosa, à presença de seqüelas produzidas pela imobilização que levam a incapacidade funcional irreversível e que são proporcionais à quantidade de energia que gerou o trauma(8).
O uso de materiais de síntese traz a vantagem da estabilidade mecânica, mas trazem junto um trauma cirúrgico associado que promove a lesão vascular, que influi na cicatrização e aumenta o risco da infecção óssea(26). A história natural de fratura da diáfise dos ossos da perna nos mostra que ela não permite suporte de peso corporal e o início da marcha precocemente, apesar de Sarmiento et al.(31) fazerem esta defesa em vários trabalhos, mas a dor e a instabilidade produzidas pela fratura nem sempre permitem apoio do peso corporal.
- A consolidação óssea dessas fraturas leva em média cinco meses e a reabilitação funcional desses pacientes demanda em média um ano, sem contar em alguns casos a necessidade de tratamento cirúrgico adicional(13).
- A fixação interna é uma solução para o tratamento das fraturas da diáfise dos ossos da perna, mas a indicação de estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias dos ossos da perna é relativa e requer julgamento clínico e cirúrgico experiente.
O êxito da fixação interna está relacionado com o tipo de material de síntese escolhido, com a indicação do material para fixar determinada fratura e, o mais importante, com a aplicação correta da técnica cirúrgica. Não podemos esquecer que a fixação interna é corrida entre a consolidação óssea e a fadiga do material de síntese.
- O tratamento cirúrgico das fraturas requer reconstrução anatômica que permita a consolidação óssea e estabilidade suficiente para permitir mobilidade articular precoce.
- As fraturas mais simples apresentam traços fraturários únicos com pouca lesão de partes moles, em oposição às fraturas complexas, que mostram traços multifragmentários com lesão maior de partes moles (aberta ou fechada) e apresentam retarde de consolidação em torno de 60%, independentemente do método de tratamento usado(2,16,25).
Existem dúvidas sobre qual é a melhor indicação de tratamento para as fraturas dos ossos da perna e qual o método a ser empregado. Existe uma tendência atual para a estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias partindo do uso da fixação biológica com o da redução indireta das fraturas(20,27). O uso da fixação intramedular é o método de escolha para a fixação das fraturas diafisárias, mas necessita o uso de mesa ortopédica, intensificador de imagem e instrumental complexo e caro, além do que a fresagem lesa a cortical endostal e o osso necrótico depositado entre a cortical e a haste pode ser sede de infecção óssea(21).
Para que ocorra a revascularização óssea é necessário que haja espaço entre a haste e o osso; a haste intramedular sem fresagem parece ser uma solução para revascularização, mas mesmo assim causa lesão vascular e diminui a estabilidade mecânica da montagem(37). O uso de placas e parafusos permite a estabilidade da fra-tura e a mobilidade precoce; a colocação dos parafusos através da placa permite o controle da rotação e do encurtamen-(5,30).
As placas provocam lesão vascular local pelo contato com o osso e sua colocação causa lesão de partes moles, o que indiretamente é lesão vascular(26). A fixação biológica através da redução indireta com auxílio do distrator AO e a utilização de fixação interfragmentária podem compensar os inconvenientes da técnica de uso da placa e parafusos.
- Estabilidade no tratamento cirúrgico de fratura significa montagem mecânica correta com preservação da vascularização local.
- A estabilidade é um conjunto formado pela montagem da fratura, pela função muscular representada pela carga no foco de fratura e mobilidade articular, além da ausência de movimento no foco de fratura.
O uso de placas e parafusos no tratamento das fraturas diafisárias dos ossos da perna permite estabilidade do foco de fratura, com alinhamento correto dos desvios da fratura e mobilidade articular precoce. A preservação da circulação endostal(29) é o principal cuidado dessa técnica; mesmo em fraturas de traços simples, o cuidado com partes moles é fundamental para esse tipo de tratamento. Para fixação de fratura dos ossos da perna com placa e parafuso é necessário conhecimento de alguns dados anatômicos desse segmento. A tíbia é triangular e apresenta três faces com características e funções diferentes. A superfície medial é regular e igual em todos os pacientes, tem pouca contribuição para a vascularização óssea e é subcutânea(20,35).
A superfície posterior é plana, com cobertura muscular, e permite fixação até a superfície articular distal da tíbia. A superfície lateral é irregular e tem várias inserções musculares (vasos periostais), que são responsáveis pela vascularização da tíbia juntamente com a artéria nutrícia, que também tem posição lateral e que normalmente é lesada em fraturas diafisárias.
Essa superfície deve ser evitada como local de colocação de placa e parafuso (fig.2). A tíbia é um osso tubular com cortical anterior espessa (crista anterior) e sua perfuração transversal gera calor e necrose óssea; o parafuso deve ser sempre bicortical.
- A placa posterior fixa seus parafusos nessa forte estrutura óssea(35).
- As fraturas dos ossos da perna geradas por traumas de alta energia e alta velocidade trazem dificuldades de tratamento inerentes ao trauma, independentemente do material de síntese usado.
- As fraturas de traço simples com tratamento conservador evoluem para a consolidação, mas com o uso do gesso por tempo prolongado e afastamento do paciente de seu trabalho e do convívio social.
Contra-indicar uma cirurgia com receio de suas complicações é negar também as complicações que podem advir do tratamento conservador prolongado com o uso de imobilizações gessadas que causam seqüelas osteoarticulares irreversíveis. Não existe um método de tratamento isento de riscos.
- O cirurgião deve correr riscos para melhor tratamento de seus pacientes.
- A evolução do material de síntese e das técnicas cirúrgicas deu ao cirurgião maior arsenal para o tratamento cirúrgico das fraturas.
- O mau resultado no uso de placas e parafusos no tratamento das fraturas diafisárias resultou do mau uso de técnicas e materiais e, principalmente, pelo não respeito do osso como tecido vivo.
A colocação de placas e parafusos é um fator de agressão local, mas o uso de técnicas de redução indireta com o auxilio do distrator AO e a colocação da placa na face posterior ou medial respeitando o compartimento lateral permitem bons resultados. A fixação biológica preservando a vascularização local (endostal e periostal) associada à estabilidade mecânica da placa permite ambiente estável para cicatrização óssea, possibilitando cicatrização mais precoce da tíbia do que da fibula (fig.3). O tratamento cirúrgico das fraturas da diáfise dos ossos da perna traz riscos que são compensados pela redução anatômica da fratura, pela mobilidade articular precoce e o não uso de aparelho gessado, que altera os hábitos do paciente, principalmente em relação a sua higiene pessoal, sua independência de locomoção e possibilidade de retorno precoce a seu trabalho e convívio social.
A mobilidade articular precoce evita a atrofia cartilaginosa e rigidez que seguem a imobilização prolongada das fraturas; a fisioterapia para recuperação funcional do paciente inicia-se após o ato cirúrgico e corre paralela à cicatrização óssea. A recuperação funcional do tratamento conservador só pode ser iniciada após a consolidação da fratura.
A indicação de uso de placas e parafusos deve ser baseada na experiência e habilidade do cirurgião no respeito e manuseio das partes moles. A seleção de pacientes é fundamental para qualquer método de tratamento das fraturas, pois não existe um método ideal para o tratamento das fraturas dos ossos da perna, sendo esta talvez a decisão mais difícil do traumatologista que trabalha nas emergências de nossos hospitais, pois não existe contato prévio entre o paciente e o médico, e ninguém traz rótulo dizendo se é ou não um paciente que cooperará com seu tratamento.
O nível social não é um meio de seleção de pacientes; pacientes humildes pela sua origem se tornam mais colaboradores com seu tratamento do que os de bom nível social e cultural, que se tornam rebeldes e não colaboradores. Um fato que deve ser lembrado é a falsa sensação de segurança proporcionada pela fixação cirúrgica das fraturas, pois ela permite mobilidade livre e indolor, dando a impressão de que a cicatrização óssea é mais rápida.
Os traumas de alta energia e alta velocidade com lesão extensa de partes moles são uma contra-indicação de tratamento cirúrgico por placa e parafuso, independentemente de serem fraturas abertas ou fechadas. A experiência do cirurgião e o exame clínico local são as melhores meios de julgamento do grau de lesão de partes moles; fratura exposta não é sinônimo de lesão extensa de partes moles, do mesmo modo que fratura fechada não significa partes moles íntegras.
CONCLUSÃO O uso de placas e parafusos para a fixação das fraturas diafisárias dos ossos da perna é uma opção de tratamento cirúrgico dessas fraturas e deve ser realizada por cirurgião com experiência na avaliação e manuseio de partes moles, boa seleção de pacientes, principalmente no grau de lesão de partes moles e na intensidade do trauma. O método não lesa a circulação endostal e o acesso para a colocação da placa na face medial ou posterior não causa dano vascular ósseo adicional, respeitando o compartimento lateral, que é a principal fonte de vascularização da tíbia.
O estudo de 26 pacientes mostrou consolidação em 24 deles (92%) com apenas um procedimento. A consolidação primária ocorreu em 16 pacientes (61%). Como complicação houve dois pacientes com pseudartrose e um com infecção. O método necessita de boa avaliação de partes moles, cirurgião experiente e colocação da placa na face medial ou posterior da tíbia.
Não é necessário o uso de intensificador nem de mesa ortopédica para a sua realização.1. Alho, A., Benterud, J.G., Hogevold, H.E. et al: Comparison of functio- nal bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of dis- placed tibial shaft fractures. Clin Orthop 277: 243-250, 1992.2. Bauer, G.C.H., Edwards, P.
& Widmark, P.H.: Shaft fractures of the ti- bia. Etiology of poor results in a consecutive series of 173 fractures. Acta Orthop Scand 124: 386-395, 1962.3. Bengner, V., Ekbom, T., Johnell, T. et al: Incidence of femoral and tibial shaft fractures. Acta Orthop Scand 61: 251-254, 1990.4.
Burgess, A.R., Poka, A., Brumback, R. et al: Management of open grade III tibial fractures. Orthop Clin North Am 18: 85-93, 1987.5. Burwell, H.N.: Plate fixation of the tibial fractures. J Bone Joint Surg 53: 258-271, 1971.6. Collins, D.N., Pearce, C.E. & McAndrew, M.P.: Successful use of ream- ing and intramedullary nailing of the tibia.
J Orthop Trauma 4: 315- 322, 1990.7. Digby, J.M., Holloway, G.M. & Webb, J.K.: A study of function after tibial cast bracing. Injury 14: 432-439, 1983.8. Edwards, C.C., Simmons, S.C., Browner, B.D. et al: Severe open tibial fractures. Results treating 202 injuries with external fixation.
Clin Or- thop 230: 98-115, 1988.9. Ellis, H.: The speed of healing after fracture of the tibial shaft. J Bone Joint Surg 40: 42-46, 1958.10. Gad, H.F., Abdul Kheir, I.H. & Booz, M.K.: Closed nailing of tibial shaft fractures. Injury 21: 217-219, 1990.11. Grazier, K.L., Holbrook, T.L., Kelsey, J.L. et al: The frequency of ocurrence, impact and cost of musculoskeletal conditions in the United States, Chicago, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1984.12.
Gustillo, R.B., Merkow, R.L. & Templeman, D.: Current concepts re- view. The management of open fractures. J Bone Joint Surg 72: 299-303, 1990.13. Horne, G., Iceton, J., Twist, J. et al: Disability following fractures of the tibial shaft. Orthopedics 13: 423-426, 1990.14.
Jensen, J.S., Hansen, F.W. & Johansen, J.: Tibial shaft fractures. A com- parison of conservative treatment and internal fixation with conven- tional plates or AO compression plates. Acta Orthop Scand 48: 204- 212, 1977.15. Karlstrom, G. & Olerud, S.: External fixation of severe open tibial frac- tures with the Hoffman frame.
Clin Orthop 180: 68-77, 1983.16. Klem, K.W. & Borner, M.: Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia. Clin Orthop 212: 89-100, 1986.17. Kristensen, K.D., Kiaer, T. & Blicher, J.: No arthrosis of the ankle 20 years after malaligned tibial-shaft fractures.
- Acta Orthop Scand 60: 208- 209, 1989.18.
- Larsson, K.
- Van Der Linden, W.: Open tibial fractures.
- Clin Orthop 180: 63-67, 1983.19.
- Lindsey, R.W.
- Blair, S.R.: Closed tibial-shaft fractures: which ones benefit from surgical treatment? J Am Acad Orthop Surg 4: 35-43,1996.20.
- Mast, J., Jakob, R.
- Ganz, R.: Planning and reduction technique in fracture surgery, New York, Springer-Verlag, 1989.21.
Melcher, G.A., Claudi, B., Perren, S. et al: Influence of type of medullary nail on the development of local infection. J Bone Joint Surg 76: 955-959, 1994.22. Merchant, T.C. & Dietz, F.R.: Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts.
- J Bone Joint Surg 71: 599-606, 1989.23.
- Muller, M.E., Allgower, M., Schneider, R.
- Et al: Manual of internal fixation, Springer-Verlag, 1979.24.
- Muller, M.E., Nazarian, S., Koch, P.
- Et al: The comprehensive classification of fractures of long bones, New York, Springer-Verlag, 1990.25.
- Nicoll, E.A: Fractures of the tibial shaft.
A survey of 705 cases. J Bone Joint Surg 46: 373-383, 1964.26. Perren, S.M.: The biomechanics and biology of internal fixation using plates and nails. Orthopedics 12: 21-34, 1989.27. Perren, S.M. & Ganz, R.: The concept of biological plating using the limited contact-dynamic compression plate (LC-DCP).
- Scientific background, design and aplication.
- Injury 22 (Suppl 1): 3, 1991.28.
- Punno, R.M., Vaughan, J.J., Stetten, M.L.
- Et al: Long-term effects of tibial angular mal union on the knee and ankle joints.
- J Orthop Trauma 5: 247-254, 1991.29.
- Rhinellander, F.: “The vascular response of bone to internal fixation”, in Browner, B.D.
& Edwards, C.C.: The science and practice of medullary nailing, Philadelphia, Lea & Febiger, 1987.p.25-29.30. Rüedi, T.H., Webb, J.K. & Allgower, M.: Experience with a dynamic compression plate (DCP) in 418 recent fractures of the tibial shaft. Inju- ry 7: 252-257, 1976.31.
Sarmiento, A., Gersten, L.M., Sobol, P.A. et al: Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg 71: 602-609, 1989.32. Steinfeld, P.H., Cobelli, N.J., Sadler, A.H. et al: Open tibial fractures treated by anterior half-pin frame fixation. Clin Orthop 228: 208-214, 1988.33.
Tile, M.: “Fractures of the tibia”, in Schatzker, J. & Tile, M.: The rationale of operative fracture care, New York, Springer-Verlag, 1987.p.297-341.34. Trafton, P.G.: Closed unstable fractures of the tibia. Clin Orthop 230: 58-67, 1988.35. Trafton, P.G.: in Browner, B.: Skeletal trauma, W.B.
- Saunders, 1992.p.1771-1777.36.
- Watson-Jones, R.
- Coltart, W.D.: Slow union of fractures: with a study of 804 fractures of the shaft of the tibia and femur.
- Br J Surg 30: 260- 276, 1943.37. Wu, C.C.
- Shih, C.H.: Segmental tibial shaft fractures treated with in- terlocking nailing.
- J Orthop Trauma 7: 468-472, 1993.
: Revista Brasileira de Ortopedia – Placa e parafuso no tratamento das fraturas da diáfise dos ossos da perna*
Qual o tratamento para fratura na tíbia?
Revista Brasileira de Ortopedia – Fraturas da diáfise dos ossos da perna As fraturas da tíbia são as mais freqüentes entre as dos ossos longos; cerca de 300.000 anualmente nos EUA(1) e provavelmente em torno de 50.000 no Brasil. A freqüência e a complexidade destas fraturas as tornam muito importantes para os traumatologistas.
- O complexo destas fraturas engloba desde as chamadas fraturas por estresse (fratura por fadiga), que são primordialmente falhas ósseas, passando pelas fraturas sem desvios e estáveis, causadas por traumas de baixa energia, até os traumatismos de alta energia que resultam em perda da continuidade dos tecidos moles, insuficiência vascular, disfunção neurológica e perda de tecido ósseo.
- Quando o dano a estes diferentes grupos de tecidos é suficientemente grande, a viabilidade do membro poderá estar comprometida, resultando em amputação.
- ANATOMIA
A superfície ântero-medial da tíbia e sua crista anterior são facilmente palpáveis, desde a área da tuberosidade anterior até o maléolo medial. A diáfise da fíbula é palpável na sua porção proximal, sendo mais distalmente encoberta pelos músculos peroneiros até o seu 1/3 distal, onde é palpável como o maléolo lateral.
Estes pontos ósseos servem como guias nas reduções incruentas e também de pontos preferenciais para a colocação dos fixadores externos uniplanares. Os quatro compartimentos da perna (anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo) contêm estruturas neurovasculares e musculotendinosas que necessitam ser avaliadas com eventual necessidade de sua reconstrução.
Ao contrário do fêmur, a tíbia não apresenta curvaturas do seu canal medular, que é triangular e não circular, o que torna sua fixação intramedular menos rígida, pois não apresenta boa interferência longitudinal. Na transição metafísio-diafisária, tanto na proximal como na distal, a cortical se afila e o canal medular se alarga; isto provoca dificuldades no uso de fixadores externos ou de pinos intramedulares nas fraturas destas regiões: os pinos dos fixadores externos encontram menor suporte cortical e portanto menos resistência aos estresses e os pinos intramedulares não conseguem preencher o canal e portanto não oferecem resistência às forças deformantes, a não ser com a suplementação de parafusos transfixantes (“haste bloqueada”).
- O compartimento anterior da perna contém os músculos tibial anterior, extensor longo dos artelhos, extensor próprio do hálux e o peroneiro tertius, responsáveis primariamente pela dorsiflexão do pé e tornozelo.
- A perda da dorsiflexão pode ocorrer tanto por dano neurológico, como por lesão musculotendinosa ou ainda pelo prolongado tempo de imobilização do tornozelo.
Por sua localização bastante proeminente o compartimento anterior é freqüentemente acometido pela síndrome compartimental, tanto nas fraturas expostas como nas fechadas. O nervo peroneiro superficial se encontra no compartimento lateral e é ocasionalmente danificado nas fraturas do colo da fíbula.
O compartimento posterior superficial contém a musculatura flexora plantar do pé e as veias safenas (curta e longa), mas não contém estruturas arteriais importantes. Este compartimento é facilmente palpável clinicamente e pode também ser sede de síndromes compartimentais. Por outro lado, ele é uma excelente fonte de retalhos musculares para cobertura de lesões de partes moles no 1/3 proximal e médio da perna.
O compartimento posterior profundo contém os músculos inversores do pé (tibial posterior) e os flexores plantares dos artelhos (flexor longo dos artelhos e flexor longo do hálux). O nervo tibial posterior e as artérias peroneiras e tibial posterior ficam englobadas neste compartimento e contribuem freqüentemente para a síndrome compartimental.
- A nutrição sanguínea da diáfise tibial(2) provém da artéria nutriente, ramo da artéria tibial posterior e dos inúmeros vasos periostais.
- A artéria nutriente, que penetra a tíbia na sua porção posterior, se divide em três ramos ascendentes e apenas um ramo descendente, os quais dão origem a pequenos ramos para a superfície endostal.
As abundantes artérias periostais são ramos da artéria tibial anterior enquanto ela desce ao longo da membrana interóssea. A suplência sanguínea intramedular é a mais importante no osso normal, mas após ela ser danificada por trauma(3,4), os vasos periostais aumentam a sua contribuição e se tor-nam os mais importantes na formação de novo osso.
A preocupação com o efeito da fresagem para uso de pinos intramedulares, nas fraturas expostas, motivou o grande número de pesquisas no desenho dos pinos, de maneira a permitir a sua aplicação em técnicas de interlocking. A anatomia da perna, vista em cortes transversais, é muito importante quando da aplicação dos fixadores externos, principalmente os fixadores circulares que usam pinos transfixantes; existem atlas descrevendo as zonas de segurança para consultas na aplicação destes tipos de fixação e deverão ser consultados rotineiramente.
CLASSIFICAÇÃO As classificações das fraturas diafisárias da tíbia vão desde as mais simples até as mas complexas com vários graus e módulos; quanto mais complexas, com gradações específicas e elaboradas, maiores as possibilidades de falta de uniformidade, quando avaliadas por vários especialistas.
Exemplo típico aconteceu em 1992, quando durante o Congresso da Orthopedic Trauma Association(5) os especialistas presentes foram convidados a classificar 12 fraturas expostas, usando a classificação de Gustilo e Anderson. Após a apresentação da história clínica, radiografias, videoteipes da cirurgia de desbridamento, apenas 60% dos casos foram classificados uniformemente!!! A maioria das classificações, hoje em uso rotineiro, inclui algum tipo de gradação do dano ósseo, dano às partes moles e a sua localização.
Qualquer classificação será útil apenas quando alertar o ortopedista dos perigos potenciais ou ajudar na determinação do tratamento mais apropriado para cada caso. Os dados morfológicos mais importantes na classificação das fraturas da tíbia são: a) localização anatômica; b) padrão ou padrões dos traços da fratura; c) associação com lesão da fíbula; d) posição e número dos fragmentos; e e) descrição do dano às partes moles.
A classificação da AO, assim como a proposta pela Orthopaedic Trauma Association(6), se baseia nas classificações propostas por Tscherne(7) e na de Gustilo e Ander-son(8). Utilizam sistemas alfanuméricos com localização anatômica (proximal, média e distal), configuração (simples, asa de borboleta e cominutiva) e a lesão das partes moles.
Uma subclassificação(9) descreve a presença e ex-tensão da cominuição, a qual se relaciona com a absorção da energia do trauma como indicação de sua gravidade. Na aplicação destas classificações, ficou evidente que as fraturas simples têm melhor prognóstico, enquanto as cominutivas com grande lesão de partes moles têm prognóstico pior.
- A extensão da lesão das partes moles é um parâmetro fiel(10) do resultado final: a gravidade da lesão das partes moles é diretamente relacionada à presença de pseudartrose, união retardada, infecção e perda da função.
- Tscherne e Gotzen(7) propuseram uma classificação para as fraturas fechadas em que associam o trauma ósseo às lesões dos tecidos moles, chamando a atenção do ortopedista não apenas para as radiografias mas também para a perna como órgão de movimento.
Neste sistema, os graus: 0 indica nenhum ou negligível dano às partes moles, geralmente resultado de trauma indireto, como torções; 1 indica abrasão superficial ou mesmo contusão causada pelo fragmento de dentro para fora; 2 indica contusão profunda associada à contusão localizada na pele ou mesmo no músculo próximo, resultante de trauma direto (neste grau está incluída a síndrome compartimental provável); 3 indica pele contundida ou mesmo esmagada, com provável lesão muscular grave, a síndrome compartimental é evidente assim como possível dano arterial.
As fraturas expostas devem ser classificadas apenas após o desbridamento inicial, pois freqüentemente a classificação pré-operatória subestima a gravidade das lesões ósseas e das partes moles. A classificação para as fraturas expostas proposta por Gustilo e Anderson(8) é provavelmente a mais usada mundialmente.
EXAME FÍSICO E AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Como a tíbia é subcutânea, as deformidades são facilmente visíveis. A estabilidade da fratura é uma das primeiras avaliações feitas durante o exame físico inicial: nas fraturas com deformidade e/ou encurtamento a instabilidade é óbvia.
No entanto, nas fraturas sem desvios, a aplicação cuidadosa de estresses em varo e valgo poderá nos dar a noção da instabilidade e da necessidade de imobilização imediata antes da avaliação radiográfica. Os tecidos moles circunvizinhos devem ser inspecionados em toda a circunferência da perna, avaliando-se o edema e presença de equimose dos tecidos; isto é extrema-mente importante, pois a associação com síndrome compartimental determinaria cuidados extras e urgentes.
A associação com lesão da fíbula nos dá noção do grau do desvio inicial assim como o potencial da instabilidade da fratura da tíbia. A avaliação neurovascular do pé é importante, pois as fraturas da tíbia poderão afetar os músculos, tendões, nervos e vasos.
- Todas as feridas devem ser inspecionadas para possíveis comunicações com o local fraturário, aguardando-se a exploração em condições cirúrgicas mais apropriadas.
- O principal exame subsidiário é o radiográfico, com incidências em ântero-posterior e perfil visualizando todo o comprimento da perna, do joelho até o tornozelo, levandose em consideração que 22% das fraturas da tíbia se acompanham de lesão ligamentar ao joelho(11).
Raramente haverá necessidade de exames mais sofisticados como tomografia computadorizada ou mesmo ressonância nuclear magnética. A cintilografia será necessária caso haja persistência de fenômenos dolorosos e com as radiografias iniciais negativas, para se avaliar a presença de fraturas incompletas ou mesmo de estresse.
A arteriografia ou venografia somente será usada em casos associados a lesões vasculares, freqüentes nas luxações associadas ao joelho. MÉTODOS DE TRATAMENTO Grande parte da literatura publicada nos últimos 50 anos exagerou o problema da orientação mecânica no tratamento das fraturas da tíbia, em detrimento dos aspectos biológicos que envolvem estas lesões.
Provavelmente nenhuma outra fratura tem mais opções de tratamento e, por isso mesmo, maior número e gravidade de complicações advindas destes mesmos tratamentos.
- Quatro métodos de tratamento das fraturas da diáfise da tíbia são atualmente existentes, todas elas com defensores ardentes: a) redução incruenta acompanhada de imobilização gessada e/ou órtese pré-fabricada; b) fixação externa; c) redução cruenta com osteossíntese; d) fixação a foco fechado e uso de pinos intramedulares.
- A percepção dos fraturados quanto ao resultado final tem muito a ver com o método de tratamento a ser levado a efeito pelo ortopedista: os doentes são hoje menos tolerantes em função da incapacidade temporária provinda pelos métodos incruentos, além das freqüentes consolidações viciosas ou perda da função.
- A maioria dos autores(12,13) dá como aceitáveis a presença de menos de 1cm de encurtamento, alinhamento de até 5º a 10º de varo ou valgo, alinhamento ântero-posterior também de até 5º a 10º, menos de 20º de rotação externa e de 10º de rotação interna.
- Proporção razoável dos doentes opta pelo tratamento cirúrgico, pois os parâmetros acima não são conseguidos por tratamento incruento, como também pela necessidade do uso de imobilizações gessadas e/ou órteses por tempo prolongado, com todos os seus inconvenientes sociais, emocionais e profissionais.
- TRATAMENTO INCRUENTO
A maioria das fraturas causadas por traumas de baixa energia, com desvios mínimos e isoladas, é tratada usando-se redução incruenta, imobilização gessada inguinopodálica e apoio gradual e rápido, com ou sem conversão eventual para órteses pré-fabricadas, com excelentes resultados.
Sarmiento(12,14,15), Nicoll(13,16) e muitos outros autores(17,18) acham que o tratamento incruento, usando-se imobilização gessada e/ou órteses pré-fabricadas, é método excelente para o tratamento de grande proporção das fraturas diafisárias da tíbia, pois evita as potenciais complicações do tratamento cirúrgico e a menor custo.
Se o tratamento incruento for o escolhido, o aparelho gessado ou a órtese deverá manter um alinhamento aceitável da fratura, além de possibilitar a carga precoce, evitando-se assim a consolidação retardada ou mesmo a pseudartrose, dependendo do tipo da fratura.
O desalinhamento axial ou rotacional, além de encurtamento, causam deformidades cosméticas e alteram as características de carga nas articulações adjacentes, o que poderá induzir ao desenvolvimento de artrose pós-traumática. As características dos fraturados também influenciam o sucesso do tratamento incruento das fraturas diafisárias da tíbia.
O alinhamento pode ser difícil de ser mantido com aparelhos gessados e/ou órteses quando há muito edema ou em pacientes obesos. Perda da redução poderá ocorrer em pacientes avessos às orientações dadas pelos especialistas (carga, retirada dos aparelhos gessados, uso correto das órteses, etc.) e a consolidação retardada ou mesmo pseu-dartrose(18) poderão ocorrer nos casos em que a carga é evitada por longos períodos.
A manutenção de redução aceitável, ao mesmo tempo em que minimiza a morbidade, irá ditar a opção do tratamento para o paciente. A restauração máxima da função é também dependente da gravidade das lesões associadas dos tecidos moles adjacentes; muito importante é a avaliação da possibilidade de maior dano causado pelo tratamento proposto, para que se avaliem as opções de tratamento.
O desvio de mais de 50% da circunferência da tíbia no local fraturado é fator importante na prevalência de consolidação retardada ou mesmo pseudartrose. Fraturas com mais de 50% de cominuição local são consideradas instáveis e geralmente associadas a traumas de alta energia.
Para Nicoll(16) a lesão concomitante da fíbula não é considerada como influenciando o prognóstico; outros auto-res, como Teitz et al.(19), encontraram inibição da consolidação em 25% das fraturas fechadas da tíbia associadas à fíbula intacta e tratadas com imobilização gessada. REDUÇÃO INCRUENTA A maioria das fraturas causadas por baixa energia de trauma, minimamente desviadas, deve ser tratada com redução incruenta, imobilização em aparelho gessado inguinopodálico e carga progressiva.
As indicações de tratamento incruento para as fraturas instáveis ou ainda expostas, no politraumatizado, diminuíram bastante com a melhora do tratamento cirúrgico. A maneira mais usada como guia de redução é o alinhamento da espinha ilíaca ântero-superior com o centro da patela e o 2º artelho, isto no plano ântero-posterior.
- A rotação e o alinhamento no perfil são melhor determinados comparando-se com o membro oposto.
- A falta de contato ósseo deverá ser a menor possível; caso contrário, irá aumentar a instabilidade(20).
- Embora as fraturas da tíbia pos-sam se consolidar mesmo com falta total de contato da zona fraturária, a prevalência de consolidação retardada e pseudartrose nestes casos é muito grande nos adultos(16).
Encurtamento de até 1cm é geralmente aceito caso a rotação e o alinhamento sejam restaurados(15). Por outro lado, afastamento por distração poderá ocasionar atraso na consolidação de até oito a dez meses, com os problemas da imobilização por tempo tão prolongado(20,21).
Antigamente as imobilizações gessadas eram feitas com o joelho entre 25º e 45º de flexão, a fim de controlar as rotações; como impossibilitava apoio na deambulação, isto não é mais recomendável. Bohler(22), Dehme(18) e Sarmiento(15) popularizaram o tratamento com deambulação e carga precoces, o que muito influenciou beneficamente a consolidação mais rápida e melhor.
Eles recomendam imobilizar o joelho em apenas 5º a 0º de flexão e carga gradativa deverá se iniciar o mais precocemente possível, dependendo da disposição do doente. A maior parte destes doentes permanece hospitalizada poucas horas ou dias e grande parte estará apoiando o membro fraturado em duas a três semanas.
Controles radiográficos semanais confirmam a manutenção da redução; conforme o edema diminui, o aparelho gessado é trocado por outro mais bem moldado ou mesmo por PTB gessado ou órtese pré-fabricada. Deambulação com apoio gradual é continuada até a consolidação, com controles radiográficos a cada três semanas.
Mesmo com o local indolor à palpação e com radiografias que mostram calo ósseo, o membro deverá ser protegido com órtese por mais três a quatro semanas para evitar refraturas. A importância de carga na deambulação não pode ser menosprezada: há nítida correlação entre carga tardia e união retardada ou mesmo pseudartrose, especialmente nas fraturas expostas(12).
O tempo de consolidação varia entre quatro e seis meses: mais precoce nas fraturas simples e mais demorado nas cominutivas e inicialmente desviadas. Grande proporção dos doentes imobilizados por mais tempo apresenta prevalência de rigidez da tibiotársica e subastragalina. A classificação(7) das fraturas da tíbia em causadas por alta ou por baixa energia do trauma é bastante importante quanto ao prognóstico; as de alta energia, resultantes de acidentes automobilísticos ou esmagamentos de acidentes motociclísticos, incluem a maioria das fraturas expostas.
Estas fraturas se consolidam em torno de seis meses, enquanto as de baixa energia por torção, quedas da própria altura, etc., consolidam-se em média em quatro meses. As fraturas em que há contato ósseo de 50% a 90% consoli-dam-se mais rapidamente do que aquelas com menor contato entre os fragmentos.
- A presença de fíbula intacta é considerada como contraindicação para o uso das órteses(10,19), pois estas permitem desenvolver desvios em varo maiores do que 5º.
- As fraturas da tíbia associadas às da fíbula, no mesmo nível, indicam instabilidade e é recomendável o tratamento cirúrgico.
- As fraturas por torção, com ou sem alguma cominuição, têm melhor prognóstico do que as decorrentes de trauma de alta energia, como as oblíquas curtas ou mesmo as transversas.
Experimentalmente(23) já foi demonstrado que as fraturas torcionais tendem a criar um rasgo longitudinal no periósteo sem geralmente romper os vasos endostais enquanto as fraturas transversas geralmente rompem o periósteo circunferencialmente e rompem totalmente os va-sos endosteais.
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
- A instabilidade das fraturas da tíbia leva à indicação de tratamento cirúrgico(24); os conceitos de instabilidade das fraturas da diáfise da tíbia são: lesão grave às partes moles, perda de 100% do contato fraturário inicial, cominuição de mais de 50% da circunferência e traço transverso.
- Estudos prospectivos(24) demonstraram que o tratamento cirúrgico das fraturas instáveis, com fixação intramedular bloqueada, quando comparado com o tratamento incruento, é, sem sombra de dúvida, melhor: menor deformidade residual, menor encurtamento e menor morbidade funcional, social, emocional e profissional.
- As opções de tratamento cirúrgico são praticamente limitadas a: osteossíntese com placa e parafusos, fixadores externos e fixação intramedular bloqueada a foco fechado ou mesmo aberto.
- OSTEOSSÍNTESE COM PLACA E PARAFUSOS
A indicação deste tipo de tratamento, após lesão grave às partes moles, deve ser cuidadosamente considerada, pois as possíveis complicações, como perda tecidual e infecção, são muito freqüentes. Uma indicação relativa é a fra-tura diafisária com traço se estendendo para a articulação do joelho ou tornozelo.
As complicações da osteossíntese por placa ultrapassam, em algumas séries(10), 50%, principalmente nas fraturas expostas, em que seu uso provoca o dobro de pseudartroses quando comparadas com as fraturas fechadas e com incidência de infecção cinco vezes maior. Embora o grupo AO(25) tenha reportado seus resultados em fraturas fechadas da tíbia, usando placas de compressão, com 97% de resultados excelentes ou bons, com índice de infecção menor que 1%, inúmeros outros autores não conseguiram reproduzir estes resultados e relataram inaceitável índice de complicações sérias(9,26-28).
Não há atualmente qualquer entusiasmo na sua aplicação, embora o uso da chamada “placa ponte” esteja sendo testado. FIXADORES EXTERNOS Os fixadores externos têm sido aplicados principalmente para o tratamento primário das fraturas expostas da tíbia, mas há autores(28) que advogam o seu uso também em fraturas fechadas.
Os fixadores externos minimizam o trauma às partes moles ou à vascularidade dos fragmentos ou das estruturas ósseas; são os menos traumáticos na sua aplicação. Primordialmente têm indicação nas fraturas expostas, proporcionando a estabilização sem grandes danos adicionais e facilitando os cuidados às partes moles sem o uso de grandes corpos estranhos(10).
Também têm indicação na estabilização de urgência nas fraturas fechadas acompanhadas de traços articulares, em que a osteossíntese estaria contra-indicada. Há indicação relativa na estabilização urgente nos politraumatizados, necessária para facilitar os cuidados das várias lesões traumáticas, evitando os efeitos deletérios de tração e repouso prolongado.
As complicações são geralmente relacionadas aos fios ou pinos usados: infecções, soltura, freqüentes consolidações retardadas, pseudartrose e consolidação viciosa. A aceitação social, emocional, familiar e profissional pelo paciente é diretamente relacionada ao tempo de seu uso. Uma porção razoável dos doentes necessita mudança do tipo de imobilização.
Seu uso é bem mais aceito quando o tempo é predeterminado, substituindo-o por fixação intramedular ou mesmo imobilização gessada, antes da vigência de infecção dos pinos ou de sua soltura. PINOS INTRAMEDULARES O uso de fixação intramedular para as fraturas da diáfise tibial iniciou-se na era de Kuntscher e Lottes.
- O grande problema com estes tipos de fixação foi o controle das extremamente freqüentes fraturas cominutivas do 1/3 distal da diáfise, pois os pinos intramedulares não conseguiam controlar as rotações ou mesmo a instabilidade axial.
- O uso de múltiplos pinos de Ender contribuiu para aumentar expressivamente o controle rotacional das fraturas cominutivas do 1/3 distal da diáfise(29,30).
Estes problemas levaram ao desenvolvimento dos pinos intramedulares bloqueados (interlocking nail), expandin-do-se a sua indicação com a possibilidade de redução a foco fechado. Seu uso resulta em alta freqüência de consolidação e baixa incidência de consolidações viciosas e infecções.
- Bloqueando-se o pino intramedular o comprimento e o alinhamento podem ser mantidos, mesmo em fraturas cominutivas graves(31).
- Os pinos intramedulares bloqueados são primariamente indicados na estabilização das fraturas diafisárias, quando restauram o alinhamento axial nos 1/3 médio e distal da tíbia, até a aproximadamente 4cm da articulação do tornozelo.
Seu uso nas fraturas do 1/3 proximal da diáfise tibial tem-se acompanhado de complicações importantes, principalmente consolidação retardada e em valgo(9). Isto se dá, geralmente, por erros técnicos de introdução do pino por portal muito medial ao tendão patelar, o que provoca direção muito lateralizada de sua trajetória.
De qualquer maneira, métodos alternativos para o tratamento das fraturas do 1/3 proximal da diáfise devem ser investigados antes do seu uso, como, por exemplo, placa e parafusos de neutralização. As dificuldades com o uso do interlocking são maiores nas fraturas metafisárias, tanto as proximais quanto as distais, nas quais os pinos não são suficientes para controlar a instabilidade(31).
Nas fraturas distais acompanhadas de fraturas da fíbula, propugna-se(32) o uso de osteossíntese com placa na fíbula para tentar evitar os desvios em valgo ou varo. Os pinos intramedulares bloqueados podem ser usados com ou sem a fresagem prévia do canal medular: as opções são ainda bastante polemizadas quanto às vantagens de cada um destes métodos.
Um estudo comparativo(33) recente de 73 fraturas tratadas com pinos fresados e outras 63 com pinos não fresados demonstrou que o tempo cirúrgico, o tempo de uso do intensificador de imagens e a perda sanguínea foram idênticos. Também não houve diferença significativa nas consolidações: 96% dos fresados e 89% dos não fresados, nem tampouco na prevalência de infecção ou consolidação viciosa.
A única diferença foi a maior incidência de fratura dos parafusos ou mesmo do próprio pino no grupo dos não fresados: isto no entanto não foi estatisticamente significante e os dois métodos foram considerados como semelhantes. Ao contrário do uso dos pinos intramedulares nas fraturas diafisárias do fêmur, nas quais as reduções incruentas são feitas com alguma dificuldade, nas da tíbia, pelo fato dela ser subcutânea, a redução incruenta é, em geral, feita sem maiores dificuldades, mesmo quando não se usa o intensificador de imagens.
- O uso deste facilita bastante tanto a redução da fratura como os bloqueios distal e proximal.
- O bloqueio proximal dos pinos é relativamente fácil com o uso da quase totalidade dos instrumentais existentes no mercado, raramente necessitando uso de controles radiográficos ou fluoroscópicos com o intensificador de imagens.
A maior dificuldade está no bloqueio distal, em que o uso do intensificador de imagens é praticamente mandatório. Ora, a grande maioria das instituições hospitalares brasileiras não conta com a vantagem deste inestimável aparelho. A tentativa de bloqueio distal usando-se apenas controles radiográficos não é justificável, se levarmos em conta as cargas de irradiação sofridas pelos cirurgiões e também pelo paciente.
Há três anos desenvolvemos técnicas de bloqueio distal, usando pinos sólidos de 9mm, sem fresagem, sem uso de intensificador de imagens, com apenas radiografias confirmatórias do sucesso do bloqueio. Após curta curva de aprendizado, estamos hoje, um grupo de dez ortopedistas, conseguindo o bloqueio distal com a técnica por nós desenvolvida, em praticamente todos os casos.
A avaliação dos primeiros 100 casos está sendo feita e será eventualmente publicada. Nos casos em que se usam pinos bloqueados não fresados, nos quais a consolidação é dificultosa e demorada, há aumento da incidência de fratura dos parafusos transfixantes ou mesmo do próprio pino intramedular, o que propiciará a pseudartrose.
Na tentativa de evitar a fadiga metálica, vários procedimentos poderão ser usados: dinamização com retirada dos parafusos, troca do pino não fresado por pino fresado não sólido, enxertia óssea, fibulectomia, tanto isolados quanto combinadamente e mais recentemente o uso de fator de crescimento vem sendo considerado como importante.
Em estudos comparativos(34) entre o tratamento com os pinos intramedulares e o tratamento incruento nas fraturas diafisárias instáveis, os resultados favorecem a alternativa cirúrgica, independentemente das fraturas serem fechadas ou expostas. A opção de usar fresagem do canal ou não continua em aberto(34-36).
- Dor no joelho é uma seqüela comum após o tratamento com pinos(37) intramedulares, ocorrendo em algumas estatísticas em 60% dos casos.
- Estudo recente correlacionou a presença da dor com o uso de portal através do tendão patelar: 77% com dor no joelho quando usado o portal tendinoso e 50% quando ele não é usado.
A maioria dos pacientes revelou melhora com a retirada do pino. FRATURAS EXPOSTAS O sucesso do tratamento das fraturas expostas da tíbia, assim como de qualquer outra fratura exposta, está no desbridamento sistemático e minucioso de todo tecido desvitalizado, ósseo ou de partes moles, assim como de corpos estranhos, além de copiosa irrigação.
- Também ao contrário do que se fez no passado, a tíbia deve ser estabilizada, preferentemente de imediato, após o devido desbridamento e lavagem, usando-se método o menos desvascularizante possível.
- As fraturas mais sérias (Gustilo II e III) devem ser deixadas abertas; em caso de dúvida até mesmo as Gustilo I, repetindo-se o desbridamento e lavagem copiosa, diariamente ou cada 48h, até o fechamento por volta do quinto ou sexto dia.
- O fechamento das feridas pode ser feito por sutura primária tardia, enxerto de pele ou mesmo usando-se retalhos cutâneos ou miocutâneos, de maneira a se conseguir cobrir completamente a zona fraturária no prazo o mais curto possível, de preferência dentro de uma ou duas semanas(7).
Os antibióticos devem ser ministrados por via endovenosa por até três dias após o fechamento da ferida, caso não haja sinais de infecção; os mais usados são as cefalosporinas, adicionando-se aminoglicosídeos nas fraturas Gustilo III. O uso de antibióticos locais é advogado por alguns, pois teria a vantagem de ser mais barato.
O meio de tratar os tecidos moles não é controverso; a totalidade dos autores sugere praticamente o mesmo método. Já o tratamento da parte óssea é sujeito a discussões, embora incline-se cada vez mais para o uso de pino intramedular bloqueado, de pequeno calibre (9mm) sem fresamento. A fixação com placas e parafusos já se demonstrou ineficaz, com alta incidência de infecções e deve ser abandonada.
O uso da “placa ponte” ainda não está definido. Nos anos 80, o uso de fixadores externos para o tratamento das fraturas expostas da tíbia, em regime de urgência e mesmo de maneira definitiva, foi o preferido. As técnicas de fixação externa usando-se fixadores de vários tipos é bem conhecida e documentada.
Os seus problemas são freqüentes quando usados inicialmente e depois substituídos por aparelhos gessados inguinopodálicos. Nos casos em que os fixadores externos são mantidos até a consolidação, são muito freqüentes os casos de infecção de pinos, tanto os uniplanares quanto os transfixantes, apesar deles terem a capacidade de dinamização e de transporte ósseo.
A tendência atual(35) para o tratamento das fraturas expostas da diáfise tibial é a aplicação imediata de pinos intramedulares bloqueados, sólidos, de pequeno calibre (9mm), não fresados, de maneira a não aumentar mais ainda o déficit circulatório cortical e sem uso de torniquete.
- Se relacionados aos fixadores externos a sua aplicação determina menor número de cirurgias adicionais, maior facilidade de cuidados de enfermagem e da ferida, além de proporcionar melhor resultado emocional, social e funcional, com incidência de infecção muito baixa.
- Em nosso país, nem todos os ortopedistas e hospitais estão rotineiramente preparados para a aplicação, em regime de urgência, dos pinos intramedulares bloqueados; nestes casos, acho razoável a aplicação de algum tipo de fixador externo após os cuidados rotineiros da ferida.
Num período não maior do que dez dias, preferentemente (caso contrário, a infecção dos pinos do fixador já estará se instalando). O fixador deverá ser substituído por pinos intramedulares bloqueados, fresados ou não, a foco fechado. O uso de pinos não fresados, de pequeno calibre, se justifica por não destruírem tanto a circulação endosteal(36), o que é muito importante no tratamento das fraturas expostas.
- Já os pinos de maior calibre e usados após a fresagem do canal têm maior possibilidade de lesão do que resta da circulação cortical.
- Por outro lado, estes benefícios se contrapõem às vantagens biomecânicas dos fresados: o canal medular é mais bem preenchido, provocando maior interferência e melhor fixação, não expondo os parafusos bloqueadores aos estresses inerentes aos pinos não fresados, que provêem menor fixação e maiores estresses sobre os parafusos, que podem então se fraturar.
Como as fraturas expostas consolidam mais demoradamente do que as fechadas em função da lesão das partes moles, o uso dos pinos intramedulares bloqueados, de pequeno diâmetro, sólidos, sem fresagem, pode provocar-lhes fadiga e quebra. Isto seria problemático, pela dificuldade na remoção do fragmento distal; é um risco calculado.
- As fraturas expostas Gustilo III são as mais difíceis quanto à definição do tratamento mais adequado: tentar salvar o membro ou amputá-lo de imediato é a grande questão.
- Os fatores particulares de cada ortopedista, sua experiência, hospital, meio social e familiar do paciente, profissão e idade devem ser considerados.
Estas fraturas são sabidamente problemáticas, graves, com tempo prolongado de tratamento, requerendo geralmente várias cirurgias, resultados definitivos nem sempre satisfatórios, função prejudicada. Caso se justifique a tentativa de manter-se a perna, o uso dos fixadores externos é provavelmente o tratamento de escolha.
- Está também indicado seu uso nas fraturas expostas Gustilo II, IIIA e IIIB, atendidas com grande demora para o tratamento inicial, nas quais a aplicação dos fixadores externos é mais razoável.1.
- Pramer A., Furner S., Rice D.P.: Musculoskeletal Conditions in the United States.
- Park Ridge, Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992.2.
Nelson G.E., Kelly P.J., Peterson F., Janes J.: Blood supply of the hu- man tibia. J Bone Joint Surg 42: 625-635, 1960.3. Rhinelander F.W.: Tibial blood supply in relation to fracture healing. Clin Orthop 105: 34-81, 1974.4. Macnab I., Haas W.G.: The role of periosteal blood supply in the healing of fractures of the tibia.
Clin Orthop 105: 27-34, 1974.5. Brumback R.J., Jones A.L.: Interobserver agreement in the classifica- tion of open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg 76: 1162- 1166, 1994.6. Muller M.E.: Klassifikation und Internationale AO – Dokumentation der Femurfracturem. Unfalheilkunde 83: 251-260, 1980.7. Tscherne H., Gotzen L.: Fractures with Soft Tissues Injury.
Berlin, Sprin-ger-Verlag, 1984.8. Gustilo R.B., Anderson J.T.: Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of long bones. J Bone Joint Surg 58: 453-458, 1976.9. Joner R., Wruhs O.: Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.10.
Russel T.A.: Fractures of the Tibial Diaphysis. Orthopaedic Knowledge Update, Trauma, AAOS, p.174, 1996.11. Russel T.A.: “Fractures of the tibia and fibula” in Fractures in adults, Rockwood and Green’s, p.2137, 1996.12. Sarmiento A., Gersten L.M., Sobol P.A., et al: Tibial shaft fractures treated with functional braces experience with 780 fractures.
J Bone Joint Surg 71: 602-609, 1989.13. Nicoll E.A.: Closed and open management of tibial fractures. Clin Or- thop 105: 144-153, 1974.14. Sarmiento A.: Functional bracing of tibial fractures. Clin Orthop 105: 202-219, 1974.15. Sarmiento A.: A functional bellow-the knee cast for tibial fractures.
- J Bone Joint Surg 49: 855-875, 1967.16.
- Nicoll E.A.: Fractures of the tibial shaft: a survey of 705 cases.
- J Bone Joint Surg 46: 373-387, 1964.17.
- Hughston J.C., Whatley G.S., Bearden J.M.: Tibia fractures.
- South Med J 62: 931-940, 1969.18.
- Dehne, E., Metz, C.W., Deffer, P.A., Hall, R.M.: Nonoperative treat- ment of the fractured tibia by immediate weight bearing.
J Trauma, 514- 533, 1961 19. Teitz C.C., Carter D.R., Frankel V.H.: Problems associated with tibial fractures with intact fibula. J Bone Joint Surg 62: 770-776, 1980.20. Hoaglund F.T., States J.D.: Factors influencing the rate of healing in tibial shaft fractures.
Surg Gynecol Obstet 124: 71, 1967.21. Böstman O.M.: Spiral fractures of the shaft of the tibia: initial displace- ment and stability of reduction. J Bone Joint Surg 68: 462, 1986.22. Bohler I.: The Treatment of Fractures. New York, Grune & Stratton, 1958.23. Oni O.O.A., Stafford H., Gregg P.J.: An experimental study of the pat- terns on the periosteal and endosteal damage in tibial shaft fractures using a rabbit trauma model.
J Orthop Trauma 3: 142, 1989.24. Watson J.T.: Knee and leg bone trauma. Orthop Knowl Update 6: 526, 1998.25. Ruedi T., Webb J.K., Allgöwer M.: Experience with the dynamic com- pression plate (DCP) in 418 recent fractures of the tibial shaft. Injury 7: 252-257, 1976.26.
- Fischer W.D., Hamblen D.L.: Problems and pitfalls of compression fix- ation of long bone fractures: a review of results and complications.
- Inju- ry 10: 99-107, 1978.27.
- Salam A.A., Eyres K.S., Cleary J., El-Sayed H.H.: The use of a tourni- quet when plating tibial fractures.
- J Bone Joint Surg 73: 86-87, 1991.28.
Smith J.E.M.: Results of early and delayed internal fixation for tibial shaft fractures: a review of 470 fractures. J Bone Joint Surg 56: 469, 1974 29. Mayer L., Werbie T., Schwab J.P., et al: The use of Ender nails in frac- tures of the tibial shaft. J Bone Joint Surg 67: 446-455, 1985.30.
- Wiss D.A., Segal D., Gumbs V.L., et al: Flexible medullary nailing of tibial shaft fractures.
- J Trauma 26: 1106-1112, 1986.31.
- Blachut P.A., O’Brien P.J., Meek R.N., Broekhuyse H.M.: Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft: a prospective randomized study.
J Bone Joint Surg 79: 640-646, 1977.32. Kumar A., et al: Role of Fibular Fixation in Distal Tibial Fractures Stabilized with Static-locked Intramedullary Nails. ORS Paper 264, AAOS 66th Meeting, 1999.33. Bhandari M., Guyatt G.H., et al: Reamed versus nonreamed intramedul- lary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic over- view and meta-analysis.
J Orthop Trauma 14: 2-9, 2000.34. Hooper, G.J., Keddell, R.G., Penny, I.D.: Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures: a randomized prospective trial. J Bone Joint Surg 73: 83-85, 1991.35. Finkemeier C.G., Schimdt H., Kyle R.F., et al: A prospective random- ized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft.
Orthop Trauma 14: 187-193, 2000.36. Henley M.B., Meier M., Tencer A.F.: Influences of some design param- eters on the biomechanics of the unreamed tibial intramedullary nail. Orthop Trauma 7: 311-319, 1993.37. McConnell T.: Case controversies: isolated tibial shaft fracture.
Quem quebra a tíbia tem que fazer fisioterapia?
Após o trauma que ocasionou a fratura, e por vezes, possível tratamento cirúrgico, a fisioterapia tem papel fundamental para a recuperação completa.
Como saber se quebrei a tíbia?
Fratura de platô tibial ou Fratura de tíbia proximal O osso da tíbia ou canela é um osso importante da perna que conecta o joelho ao tornozelo. Uma fratura da tíbia é uma quebra na continuidade do osso da canela (tíbia). Fraturas da tíbia proximal : Essa fratura da tíbia proximal é uma ruptura na parte superior do osso da canela ou da tíbia.
As fraturas proximais da tíbia podem ou não envolver a articulação do joelho. Fraturas que entram na articulação do joelho podem causar imperfeições, superfícies irregulares das articulações e alinhamento inadequado das pernas. Isso pode levar a instabilidade articular, artrite e perda de movimento. Essas fraturas são causadas por estresse, trauma ou em um osso já comprometido por uma doença, como câncer ou infecção.
As fraturas proximais da tíbia podem resultar em lesões nos tecidos moles circundantes, incluindo pele, músculo, nervos, vasos sanguíneos e ligamentos. Tipos de fratura de Platô Tibial Os sintomas da fratura da tíbia incluem movimentos dolorosos durante sustentação de peso, tensão ao redor do joelho, limitação de movimento e deformidade ao redor do joelho. Em alguns indivíduos, o comprometimento do suprimento sanguíneo secundário à fratura pode resultar em um pé pálido ou frio.
- Os pacientes também podem sentir dormência ou sensação de “alfinetes e agulhas” no pé como resultado de lesão nervosa associada.
- O diagnóstico de fratura da tíbia é baseado no histórico médico, incluindo histórico de lesões anteriores, exame físico completo e estudos de imagem.
- O médico avaliará um tecido mole ao redor da articulação para identificar quaisquer sinais de lesão nos nervos ou vasos sanguíneos.
Vários raios-X e outros estudos de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, podem ser utilizados para identificar a localização e a gravidade da fratura. O tratamento da fratura é baseado na gravidade da fratura, na condição médica do paciente e no estilo de vida do paciente. Rx de joelho mostrando uma fratura de Platô Tibial. O tratamento não cirúrgico consiste em imobilizar o local fraturado com a ajuda de talas, gessos ou aparelhos para evitar a sustentação de peso e ajudar no processo de cicatrização. Raios-X são realizados em intervalos regulares para avaliar o processo de cicatrização. O tratamento cirúrgico é indicado em alguns casos e o objetivo da cirurgia é manter o alinhamento do osso fraturado, devolver o movimento do joelho mais rapidamente e evitar imobilizações prolongadas. Fixadores externos ou internos podem ser usados para alinhar os segmentos ósseos fraturados.
Se a fratura não envolver a articulação do joelho, hastes e placas podem ser usadas para estabilizar a fratura. Para uma fratura envolvendo a articulação do joelho, um enxerto ósseo pode ser necessário para impedir que a articulação do joelho desmorone. Um fixador externo é usado quando o tecido mole ao redor é severamente danificado.
Afinal, o uso de placa e parafuso pode ser prejudicial. Fratura de Platô Tibial fixada com placa e parafusos. Como a fratura da tíbia geralmente envolve a articulação de sustentação de peso, pode causar problemas a longo prazo, como perda de movimento ou instabilidade do joelho e artrose a longo prazo. Portanto, um programa de reabilitação é iniciado com o tratamento e, isso inclui instruções sobre suporte de peso, movimentos do joelho e uso de dispositivos externos, assim como joelheiras.
Como desinflamar a tíbia
Tratamento de periostite tibial. A corrida deve ser interrompida até não causar qualquer dor. A aplicação de gelo e a utilização de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem aliviar a dor. O condicionamento pode ser mantido por meio de exercícios alternativos, tais como natação.
Quando devo me preocupar com a dor na perna?
Quando devo me preocupar com essas dores – Fique atento aos seguintes sinais de alerta para dores nas pernas:
Dor muito forte na perna, surgindo de forma repentina Presença de vermelhidão e/ou inchaço Presença de febre e até mesmo falta de ar Dor repentina que faz você mancar
Na presença desses sinais, deve-se procurar um pronto-socorro. Na desconfiança de trombose ou de doenças arteriais graves, é essencial procurar atendimento medico o mais rapidamente possível. Por outro lado, se você apresenta uma dor “cansada”, que vai piorando devagarzinho e, além disso, está sedentária, fica muito tempo parada, alimenta-se mal, está com sobrepeso, não se preocupe em procurar um hospital. Essa dor DEVE ser tratada, mas em nível ambulatorial.
Quanto tempo leva para o osso a tíbia colar?
Fratura: saiba quando ocorre e como o osso se regenera Você sabia que a cicatrização de um osso depende de vários fatores? Entre eles, o tipo de osso fraturado, o local onde ele foi lesionado, além da idade do paciente. Assim, a cicatrização perfeita ocorrerá apenas se houver a aproximação precisa das extremidades do osso que sofreu a lesão.
Depois de quebrá-los, seja acidentalmente ou durante um tratamento cirúrgico, eles são capazes de regenerar-se e reparar o dano sofrido. Esse processo, que parece simples, na verdade, envolve diversas células e mediadores químicos. Sabe por quê? O osso é um tecido vivo que está constantemente se modificando e para que ocorra a cicatrização de uma lesão, é essencial que sejam formadas novas células capazes de ligar uma extremidade à outra.
No artigo de hoje vocês irão saber: ° Como ocorre a fratura? ° Como é a etapa da regeneração dos ossos? Quanto tempo leva?
- ° O que pode ajudar a regenerar os ossos?
- ° O que pode atrapalhar na cicatrização dos ossos?
- ° Como tratar a regeneração lenta dos ossos?
- ° O que acontece quando o osso não se regenera?
- Continue acompanhando!
- Como ocorre a fratura?
As fraturas são uma ruptura parcial ou total do osso e podem ser classificadas em abertas ou fechadas, de acordo com a lesão da pele ou não. Uma fratura fechada é quando não ocorre o rompimento da pele, já a exposta é quando a pele é rompida e o osso fica exposto.
Por ocorrer maior possibilidade de infecção, a fratura exposta é considerada mais perigosa que a fratura fechada. Como é a etapa da regeneração dos ossos? Quanto tempo leva? Após acontecer uma fratura, forma-se um coágulo nas extremidades dos ossos lesionados em virtude do rompimento de vasos sanguíneos presentes no interior dessas estruturas e da liberação de sangue.
Esse coágulo logo é invadido por capilares e fibroblastos, que o transformam em uma massa dura bem semelhante a uma cartilagem. Os ossos geralmente levam de seis a 12 semanas para se regenerarem em um grau significativo. Já, os ossos das crianças se regeneram mais rapidamente que os dos adultos.
- Isso dependerá da localização e gravidade da fratura de cada paciente, do tipo de procedimento cirúrgico realizado e de outras considerações.
- O que pode ajudar a regenerar os ossos? Durante o pré e pós-operatório o cirurgião pode oferecer conselhos sobre dieta e suplementos nutricionais que são essenciais para o crescimento ósseo.
Isso vai ajudar a otimizar a cicatrização, por exemplo. Parar de fumar e controlar adequadamente os níveis de açúcar no sangue em pessoas que vivem com diabetes são importantes. A imobilização é uma parte crítica do tratamento porque qualquer movimento de fragmentos ósseos retarda o processo inicial de cicatrização.
- Dependendo do tipo de fratura ou procedimento cirúrgico, o cirurgião pode usar alguma forma de fixação como parafusos, placas ou fios no osso fraturado ou um molde para impedir que o osso se mova.
- Durante o período de imobilização, a descarga de peso é restrita conforme indicado pelo cirurgião.
- Uma vez que o osso esteja adequadamente curado, a fisioterapia frequente desempenha um papel fundamental na reabilitação.
Um programa de exercícios projetado para o paciente pode ajudar a recuperar a força e o equilíbrio e pode auxiliar no retorno às atividades normais.
- Fisioterapia para regenerar os ossos:
- A fisioterapia também é muito importante nesse processo, pois:
- Fortalece a musculatura da região, que fica mais fragilizada durante esse período;
- Ajuda a reabilitar as articulações e a capacidade funcional dos membros acometidos;
- Se a fratura ocorreu nas pernas ou nos pés, treina a marcha para restabelecer a locomoção.
- O que pode atrapalhar na cicatrização dos ossos?
- Alguns fatores podem sim, retardar o processo de regeneração, que são:
- ° Levantar pesos cedo demais;
- ° Fumar, pois contrai os vasos sanguíneos e diminui a circulação;
- ° Condições médicas, como diabetes, problemas relacionados a hormônios ou doenças vasculares;
- ° Alguns medicamentos, como corticosteróides e outros imunossupressores;
- ° Fraturas que são graves, complicadas ou infectadas;
- ° Idade avançada;
- ° Má nutrição ou metabolismo prejudicado;
- ° Baixos níveis de cálcio e vitamina D.
- Como tratar a regeneração lenta dos ossos?
- Se o osso não está cicatrizando tão bem quanto esperado ou não cicatriza, o cirurgião ortopedista pode escolher entre uma variedade de opções de tratamento para aumentar o crescimento ósseo, como:
- Imobilização continuada por um longo período;
- Estimulação óssea ou cirurgia com enxerto ósseo ou uso de proteínas de crescimento ósseo.
- O que acontece quando o osso não se regenera?
A pseudartrose é mais comum do que se imagina, podendo atingir pessoas de qualquer idade e condição física. Ela é, basicamente, a não consolidação do osso após uma fratura. Os tratamentos apresentam altos índices de sucesso entre os pacientes. A pseudartrose se caracteriza, basicamente, pela não consolidação óssea após uma fratura.
Em outras palavras, é uma falha no processo de regeneração do osso fraturado. Após uma fratura, o osso leva, em geral, entre quatro e seis meses para cicatrizar e se consolidar, independentemente do tipo de tratamento aplicado – com ou sem cirurgia. Durante esse tempo, uma série de processos ocorre para ‘reconstruir’ a área afetada, incluindo a formação de um calo ósseo, que vai servir para unir as extremidades da fratura, e a regeneração dos vasos sanguíneos que irrigam a região.
Em alguns casos, esses processos não ocorrem da maneira correta e a fratura não se consolida, ocorrendo a pseudartrose. Consulte especialistas da área Para tratamentos em fraturas, procure a Osteocore. Nós temos uma equipe completa à sua disposição. Estamos localizados no Hub da Saúde de Canoas,um complexo de referência em saúde e conveniência no Estado.
Como imobilizar uma fratura na tíbia?
Coloque o membro afetado na posição mais natural possível, sem causar desconforto à pessoa. Imobilize o local da fratura e também as articulações próximas acima e abaixo da área afetada. Para imobilizar use talas de papelão, jornais dobrados, cabos de vassoura, bengalas, galhos de árvore etc.
Tem como voltar a andar depois de uma fratura?
Em quanto tempo poderei andar? – A grande verdade é que não existe uma resposta exata para essa questão, pois a recuperação cirúrgica depende do tipo de fratura, modalidade cirúrgica, idade do paciente, entre outros. Por exemplo, crianças tendem a se recuperar rapidamente de uma fratura, podendo se recuperar em 02 meses.
O que não pode comer com osso quebrado
Ter uma boa alimentação – A alimentação é responsável por trazer muitas mudanças em nosso corpo. Por isso, durante o processo de recuperação é importante o consumo de alimentos ricos em cálcio e vitamina C. Afinal, estes elementos são capazes de melhorar a cicatrização da fratura e a regeneração do osso fraturado. Dessa forma, alguns alimentos indicados são:
Leite e derivados; Abacate; Brócolis; Frutas cítricas.
Além disso, é muito importante evitar o consumo de bebidas alcoólicas e alimentos com muito açúcar, pois podem prejudicar a cicatrização do osso.
Por que uma fratura dói mais no frio
Porquê os ossos doem mais no frio – As baixas temperaturas provocam o encolhimento dos tecidos das articulações e podem puxar terminações nervosas e causar dor. No entanto, a artrite é a maior causa de dor nos ossos e o frio aumenta a sensação de dor.
Pessoas que quebraram os ossos e estão em recuperação ou acabaram de se recuperar, podem também sentir mais dor no inverno. Isso acontece porque no frio, as áreas afetadas ficam mais sensíveis e a dor reaparece. Outra possível causa para o aumento da dor nos ossos no inverno é que o sangue flui com mais dificuldade.
Dessa forma, a pressão sobre as regiões já afetadas aumenta, aumentando também a sensibilidade a dor.
Quanto tempo dura a dor de uma fratura
Uma fratura é uma rachadura ou quebra de um osso. A maioria das fraturas resulta de uma força aplicada ao osso.
As fraturas geralmente resultam de lesões ou esforço excessivo. A parte lesionada dói (sobretudo quando for usada), fica geralmente inchada e pode apresentar hematomas ou ter aspecto distorcido, flexionado ou fora do lugar. Às vezes, os médicos conseguem diagnosticar fraturas com base nos sintomas, nas circunstâncias que causaram a lesão e nos resultados de um exame físico, mas radiografias são geralmente necessárias. A maioria das fraturas cicatriza bem e causa poucos problemas, mas o tempo que demoram para cicatrizar varia, dependendo de muitos fatores, como idade da pessoa, tipo e gravidade da lesão e presença de outros distúrbios. O tratamento depende do tipo e da gravidade da fratura e pode incluir analgésicos, PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação ), manobras ou procedimentos para recolocar os fragmentos ósseos em sua posição normal (redução), imobilização da parte lesionada (por exemplo, com gesso ou tala) e, às vezes, cirurgia.
Os ossos são parte do sistema musculoesquelético, que também inclui os músculos e os tecidos que os ligam (ligamentos, tendões e outros tecidos conjuntivos, chamados tecidos moles). Essas estruturas conferem ao corpo sua forma, tornando-o estável e permitindo que se movimente. Além de fraturas, os tecidos do sistema musculoesquelético podem ser danificados dos seguintes modos:
Os ligamentos (que prendem osso a osso) podem sofrer ruptura (entorse). Os músculos podem sofrer ruptura (estiramento). Os tendões (que prendem músculo a osso) podem sofrer ruptura (rompimento).
Fraturas e outras lesões musculoesqueléticas) variam consideravelmente quanto à gravidade e ao tratamento necessário. Por exemplo, as fraturas podem variar de uma pequena fissura em um osso do pé, que passa facilmente despercebida, até uma fratura pélvica grave, que coloca a vida em risco.
- As fraturas podem romper a pele (chamado fraturas expostas) ou não (chamado fraturas fechadas).
- Uma lesão que fratura um osso também pode danificar seriamente outros tecidos, incluindo a pele, os nervos, os vasos sanguíneos, os músculos e os órgãos.
- Essas lesões podem complicar o tratamento da fratura e/ou causar problemas temporários ou permanentes.
Mais frequentemente, os membros sofrem fraturas, mas estas podem ocorrer em ossos de qualquer parte do corpo, como as seguintes: Quando a maioria dos tecidos, como os da pele, músculos e órgãos internos, sofre uma lesão significativa, sua restauração ocorre pela produção de tecido cicatricial para substituir o tecido lesionado.
O tecido cicatricial muitas vezes parece diferente do tecido normal ou interfere na função de alguma forma. Em contraste, o osso se recupera produzindo tecido ósseo verdadeiro. Quando um osso se recupera por si só após uma fratura, muitas vezes a fratura acaba ficando praticamente indetectável. Até mesmo ossos que foram estilhaçados podem, muitas vezes, quando tratados adequadamente, ser reparados e funcionar normalmente.
As fraturas curam-se em três estágios, que se sobrepõem:
Inflamação Reparação Remodelação
As células imunológicas liberam substâncias que atraem mais células imunológicas, aumentam o fluxo sanguíneo para a área e fazem com que mais líquidos entrem na área danificada. Consequentemente, a área ao redor da fratura fica inflamada, ou seja, vermelha, inchada e sensível.
O processo inflamatório alcança seu ponto máximo em alguns dias, mas demora semanas para desaparecer. Este processo causa a maior parte da dor que as pessoas sentem logo depois de uma fratura. Durante esse estágio e o estágio de reparo, a parte do corpo fraturada muitas vezes precisa ser mantida sem se mover (imobilizada) – por exemplo, com um gesso ou tala.
O estágio de reparação começa alguns dias após a lesão e perdura por semanas a meses. É produzido osso novo (chamado calo) para reparar a fratura. Inicialmente, este osso novo, chamado calo externo, não contém nenhum cálcio (um mineral que confere ao osso sua força e densidade).
Este osso novo é macio e tem textura de borracha. Desta forma, ele pode ser facilmente danificado e fazer com que o osso em processo de restauração saia do lugar (seja deslocado). Além disso, ele não pode ser visto em radiografias. No estágio de remodelação, o osso é decomposto, reconstruído e restaurado ao seu estado original.
A remodelação demora muitos meses. O cálcio se deposita no calo, que passa a ficar mais rígido e forte e mais facilmente visível nas radiografias, e a forma e estrutura normais do osso são restauradas. Durante esse estágio, as pessoas podem começar gradualmente a usar a parte lesada, gradualmente.
Força direta, como ocorre em quedas ou acidentes com veículo a motor
A gravidade da fratura depende parcialmente da força do impacto. Por exemplo, uma queda em terreno plano geralmente causa fraturas de menor gravidade, mas uma queda de um prédio alto pode causar fraturas graves que envolvem vários ossos. Alguns distúrbios podem enfraquecer os ossos. Incluem
Alguns tipos de infecções
Pessoas com um desses distúrbios estão mais propensas a fraturar um osso, mesmo quando houver apenas uma força discreta envolvida. Essas fraturas são chamadas fraturas patológicas. O sintoma mais óbvio de uma fratura é A parte lesionada dói, sobretudo quando as pessoas tentam colocar peso sobre ela ou usá-la. A área ao redor da fratura fica sensível ao toque. Outros sintomas incluem
Inchaço Uma parte que parece distorcida, flexionada ou fora de lugar Mancha roxa ou descoloração Incapacidade de usar a parte lesionada normalmente Possível perda de sensação (dormência ou sensações anormais)
As fraturas normalmente causam inchaço, mas esse inchaço pode levar horas para se desenvolver e, em alguns tipos de fraturas, ser bem discreto. Quando os músculos ao redor da área lesionada tentam manter um osso fraturado no lugar, podem ocorrer espasmos musculares, causando mais dor.
- Os hematomas surgem quando há sangramento debaixo da pele.
- O sangue pode originar-se de vasos sanguíneos de um osso fraturado ou de tecidos circundantes.
- No início, o hematoma apresenta uma cor negra violácea, tornando-se verde e amarelo à medida que o sangue é degradado e reabsorvido pelo organismo.
- O sangue pode se mover a uma boa distância da fratura, causando um grande hematoma ou um hematoma a certa distância da lesão.
Pode levar algumas semanas para o sangue ser reabsorvido. O sangue pode causar dor e rigidez temporárias nas estruturas circundantes. Por exemplo, fraturas do ombro podem machucar o braço todo e provocar dor no cotovelo e no pulso. A dor, bem como a fratura em si, muitas vezes impedem que a pessoa mova a parte fraturada normalmente.
- Como dói muito mover a parte lesionada, algumas pessoas não querem ou não conseguem movê-la.
- Se as pessoas (como crianças pequenas ou pessoas idosas) não puderem falar, a recusa em mover uma parte do corpo pode ser o único sinal de uma fratura.
- Contudo, algumas fraturas não impedem que as pessoas movam a parte lesionada.
Conseguir mover uma parte lesionada não significa que não há fratura. As fraturas podem gerar ou vir acompanhadas de outros problemas (complicações). Entretanto, complicações sérias são incomuns. O risco de complicações sérias aumenta se a pele for lacerada ou se os vasos sanguíneos ou nervos forem danificados.
Algumas complicações (como danos em vasos sanguíneos e nervos, síndrome compartimental, embolia gordurosa e infecções) surgem durante as primeiras horas ou dias após a lesão. Outras (como problemas com articulações e cicatrização) desenvolvem-se com o passar do tempo. Uma luxação no quadril ou joelho pode interromper o fluxo sanguíneo para a perna.
Assim, os tecidos na perna podem não receber sangue suficiente (chamado isquemia) e podem morrer (chamado necrose). Se muitos tecidos necrosarem, parte da perna pode ter que ser amputada. Às vezes, fraturas do cotovelo ou da parte superior do braço podem interromper o fluxo sanguíneo para o antebraço, causando problemas semelhantes.
- A interrupção do fornecimento de sangue pode não causar nenhum sintoma até várias horas depois da lesão.
- Às vezes, os nervos são distendidos, contundidos ou esmagados quando ocorre fratura em um osso.
- Um golpe direto pode machucar ou esmagar um nervo.
- Essas lesões geralmente cicatrizam por si ao longo de semanas até meses a anos, dependendo da gravidade da lesão.
Algumas lesões nervosas nunca saram totalmente. Em casos raros, os nervos sofrem ruptura, às vezes por fragmentos de ossos afiados. É mais provável os nervos sofrerem ruptura quando a pele for lacerada. Nervos rompidos não saram por si só e podem ter que ser reparados cirurgicamente.
A embolia pulmonar Embolia pulmonar é a complicação grave mais comum das fraturas sérias do quadril ou da pélvis. Ela ocorre quando um coágulo de sangue se forma em uma veia, se solta (tornando-se um êmbolo), se desloca para um pulmão e ali bloqueia uma artéria. Como resultado, o corpo pode não receber oxigênio suficiente.
Sofrer uma fratura do quadril aumenta consideravelmente o risco de embolia pulmonar pois ela envolve
Lesão na perna, onde se forma a maioria dos coágulos que causam embolia pulmonar Imobilidade forçada (ter que permanecer na cama) por horas ou dias, diminuindo a velocidade do fluxo sanguíneo e, assim, dando a oportunidade de coágulos se formarem Inchaço ao redor da fratura, que também diminui a velocidade do fluxo sanguíneo nas veias
Cerca de um terço das mortes de pessoas depois de uma fratura do quadril é decorrente de embolia pulmonar. A embolia pulmonar é muito menos comum quando a parte inferior da perna é fraturada e é muito rara quando o braço é fraturado. A embolia gordurosa ocorre raramente.
Ela pode ocorrer quando ossos longos (como o osso da coxa) são fraturados e liberam gordura no interior do osso (medula óssea). A gordura pode deslocar-se pelas veias, alojar-se nos pulmões e ali bloquear um vaso sanguíneo, causando embolia pulmonar Embolia pulmonar, Consequentemente, o corpo não consegue obter oxigênio suficiente, e as pessoas podem sentir falta de ar e dor no peito.
Sua respiração pode ficar rápida e superficial e sua pele pode ficar salpintada ou azulada. Em casos raros, desenvolve-se uma síndrome compartimental Síndrome compartimental Síndrome compartimental é o aumento da pressão no espaço ao redor de certos músculos.
Ela ocorre quando os músculos lesionados incham tanto que cortam seu suprimento de sangue. A dor no membro. leia mais, Por exemplo, ela pode surgir quando os músculos lesionados incham muito depois de uma fratura de um braço ou de uma perna. Como o inchaço exerce pressão nos vasos sanguíneos adjacentes, o fluxo sanguíneo para o membro lesionado fica reduzido ou bloqueado.
Consequentemente, os tecidos no membro podem ficar danificados ou necrosar e o membro pode ter de ser amputado. Sem tratamento imediato, a síndrome pode ser fatal. A síndrome compartimental é mais provável de ocorrer em pessoas com certas fraturas da parte inferior da perna Fraturas da perna As fraturas da perna ocorrem em um ou mais dos três ossos longos nas pernas: o osso da coxa (fêmur), o osso da canela (tíbia) e o osso menor na parte inferior da perna (fíbula)., certas fraturas do braço Fraturas do cotovelo As fraturas do cotovelo podem envolver o osso da região superior do braço (úmero) próximo ao cotovelo, chamadas fraturas da parte inferior (distal) do úmero, ou um dos ossos do antebraço (rádio. leia mais ou uma fratura de Lisfranc Fraturas do pé As fraturas do pé incluem fraturas nos dedos e fraturas nos ossos medianos do pé ( fraturas metatársicas), nos dois ossos redondos pequenos na base do dedão ( fraturas sesamoides) ou nos ossos. leia mais (um tipo de fratura do pé).
- Geralmente, é necessário fisioterapia para prevenir a rigidez e ajudar a articulação a mover-se o mais normalmente possível.
- Muitas vezes, é necessário cirurgia para reparar a cartilagem danificada.
- Depois de uma cirurgia desse tipo, a cartilagem fica menos sujeita a formar cicatrizes e, se isso ocorrer, a cicatrização tende a ser menos grave.
Algumas fraturas podem tornar a articulação instável, aumentando o risco de lesões repetidas e osteoartrite. O tratamento adequado, muitas vezes incluindo gesso ou tala, pode ajudar a evitar problemas permanentes. Em adultos, a cirurgia para reparar o osso da coxa pode resultar em uma perna ficando mais comprida que a outra.
Não voltar a juntar-se (chamado não união) Voltar a juntar-se muito lentamente (chamado união retardada) Juntar-se na posição errada (chamado má união)
É mais provável que esses problemas ocorram quando
Os ossos fraturados não são mantidos próximos um do outro e não são impedidos de se mover (ou seja, não são imobilizados com gesso ou tala). O fornecimento de sangue for interrompido.
Avaliação médica Radiografias para identificar fraturas Às vezes, imagem por ressonância magnética ou tomografia computadorizada
Pessoas que acham que podem ter uma fratura, devem ir ou ser levadas para um pronto-socorro. Possíveis excepções são algumas lesões das pontas dos dedos das mãos ou dos pés. As pessoas também devem ser levadas ao pronto-socorro, muitas vezes de ambulância, se qualquer dos seguintes eventos se aplicar:
O problema é evidentemente sério (por exemplo, se tiver sido consequência de um acidente de carro ou se as pessoas não conseguirem usar a parte do corpo afetada). Elas apresentarem diversas lesões. Elas tiverem sintomas de uma complicação, por exemplo, se perderem a sensação na parte do corpo afetada, não puderem mover a parte afetada normalmente, a pele ficar fria ou azulada ou a parte afetada ficar fraca. Elas não conseguirem colocar nenhum peso na parte do corpo afetada. Uma articulação lesionada parecer instável.
Se as lesões resultarem de um acidente sério, a primeira prioridade do médico será Os médicos fazem, por exemplo, o seguinte:
Medição da pressão arterial: A pressão arterial está baixa nas pessoas que perderam muito sangue. Verificar o pulso e a cor e temperatura da pele: Pulso fraco ou ausente e pele pálida e fria podem indicar que o fluxo sanguíneo está interrompido. Esses sintomas podem significar que uma artéria está danificada ou que a síndrome compartimental se desenvolveu. Verificar a sensação na pele para determinar se a pessoa pode sentir normalmente: Os médicos perguntam se a pessoa tem sensações anormais, como uma sensação de formigamento ou dormência. Sensações anormais sugerem lesão de nervo.
Havendo quaisquer dessas lesões ou complicações, os médicos as tratam conforme necessário, depois prosseguem na avaliação. Os médicos pedem à pessoa (ou uma testemunha) para descrever o que aconteceu. Muitas vezes, a pessoa não se recorda como aconteceu a lesão ou não consegue descrevê-la com exatidão.
Saber como a lesão ocorreu pode ajudar os médicos a determinar o tipo de lesão. Por exemplo, se uma pessoa relatar que houve um estalo ou estouro, a causa pode ser uma fratura (ou uma lesão a um ligamento ou tendão). Além disso, os médicos perguntam em que direção a articulação foi tensionada durante a lesão.
Essas informações podem ajudar os médicos a determinar quais ossos e outras estruturas estão danificados. Os médicos também perguntam quando a dor começou e a sua intensidade:
Se ela tiver começado imediatamente após a lesão, a causa pode ser uma fratura ou entorse grave. Se a dor tiver começado horas ou dias depois, a lesão é geralmente menos grave. Se a dor for mais intensa do que o esperado para a lesão ou se a dor piorar continuamente durante as primeiras horas depois da lesão, pode ter havido desenvolvimento de síndrome compartimental ou interrupção do fluxo sanguíneo.
O exame físico inclui os seguintes (em ordem de prioridade):
Verificar se há danos nos vasos sanguíneos próximos à parte do corpo lesionada, por exemplo, verificando o pulso e a temperatura e cor da pele Verificar se há danos nos nervos (por exemplo, verificando a sensação) próximos à parte lesionada Examinar e mover a parte lesionada Examinar as articulações acima e abaixo da parte lesionada
Os médicos apalpam delicadamente a parte lesionada para determinar se os ossos estão fragmentados ou fora de lugar e se a área está sensível. Os médicos também verificam se há inchaço e manchas roxas. Se não houver desenvolvimento de inchaço dentro de várias horas após a lesão, é improvável que haja uma fratura.
Os médicos perguntam se a pessoa consegue usar, exercer peso sobre a parte lesionada e movimentá-la. Os médicos testam a estabilidade de uma articulação movendo-a delicadamente, mas se uma fratura for possível, primeiramente se tiram radiografias para determinar se é seguro mover a articulação. Os médicos verificam se há rangidos ou sons crepitantes (crepitação) ao mover a parte lesionada.
Esses sons podem indicar uma fratura. Os médicos também examinam as articulações acima e abaixo da articulação lesionada e verificam quanto a lesões de ligamentos, tendões e músculos. Se a dor ou os espasmos musculares interferirem no exame, a pessoa pode receber um analgésico e/ou relaxante muscular por via oral ou injeção, ou um anestésico local pode ser injetado na área lesionada.
Radiografias Ressonância magnética (RM) Tomografia computadorizada (TC)
Radiografias são o exame mais importante e geralmente o primeiro e único exame realizado para diagnosticar uma fratura. Entretanto, as radiografias nem sempre são necessárias, dependendo de qual parte do corpo for afetada e de qual for a suspeita dos médicos.
Por exemplo, se uma parte lesionada do corpo (como os dedos dos pés, exceto o dedão) tiver que ser tratada da mesma forma, independentemente de estar ou não fraturada, as radiografias geralmente não são necessárias. Se as radiografias mostrarem uma fratura em um osso que parece anormal (por exemplo, se as áreas do osso parecerem incomumente finas), a fratura provavelmente ocorreu porque uma doença (como osteoporose) enfraqueceu o osso.
É possível fazer TC ou RM quando
Os resultados do exame sugerirem fortemente uma fratura, mas as radiografias não indicarem nenhuma. Um especialista precisar de visões mais detalhadas da fratura para determinar a melhor forma de tratá-la.
Também pode ser feita uma TC e RM para proporcionar mais detalhes sobre fraturas do que os mostrados nas radiografias de rotina. A TC pode revelar pequenos pormenores da superfície de uma articulação fraturada e áreas de uma fratura cobertas por um osso não danificado.
A TC e, particularmente, a RM podem mostrar tecidos moles, os quais não costumam ser visíveis nas radiografias. A RM mostra os tecidos ao redor do osso e, assim, ajuda a detectar lesões nos tendões, ligamentos, cartilagem e músculos próximos. Ela pode mostrar alterações causadas por câncer. A RM também revela lesões (inchaço ou manchas roxas) dentro do osso, podendo detectar pequenas fraturas antes que elas apareçam nas radiografias.
Outros exames podem ser feitos para ver se há lesões relacionadas: Os exames de diagnóstico por imagem permitem aos médicos identificar o tipo de fratura e descrevê-la com exatidão.
Quando é necessário usar gaiola na perna?
Sistema de fixação externo ILIZAROV O Sistema de Fixação Externa Ilizarov consiste em um conjunto de componentes e instrumentos que foram desenvolvidos pelo Dr. Gavril Abramovich Ilizarov em 1951 no Centro Ortopédico de Kurgan, na Rússia. O fundamento do Fixador Externo Ilizarov é proporcionar estabilidade biomecânica da fixação óssea através de uma construção diversificada, tendo a finalidade de reduzir, alinhar, estabilizar, fixar, alongar, decalar e realizar o transporte ósseo.
- É o mais completo dos fixadores, pois apresenta as melhores condições de atuação em todas as possibilidades clínicas.
- O Fixador Externo Ilizarov consiste em estruturas metálicas compostas por barras, porcas, parafusos, arruelas, articuladores e compressores, entre outros componentes, que têm como objetivo absorver para toda a sua estrutura de fixação externa a carga aplicada no osso fraturado, através dos elementos de ancoragem Pinos e Fios ósseos, mantendo o local do trauma sem carga enquanto regenera a fratura.
O Fixador Externo Sistema de Fixação Externa Ilizarov – Sartori apresenta as características adequadas para ser utilizado em diversos casos de osteossíntese, tendo a finalidade de reduzir, alinhar, estabilizar, fixar, alongar, decalar e realizar o transporte ósseo em membros inferiores e superiores.
Código | Descrição | Anvisa |
T50 0 680 | ALICATE BICO FINO GDE | 80083650033 |
T50 0 685 | ALICATE CORTADOR DE FIO DIAM.1,8 | 80083650033 |
T50 0 695 | ALICATE UNIVERSAL PEQ | 80083650033 |
I20 0 371 | ANEL 120 AL | 80083650033 |
I20 0 411 | ANEL 140 AL | 80083650033 |
I20 0 431 | ANEL 150 AL | 80083650033 |
I20 0 451 | ANEL 160 AL | 80083650033 |
I20 0 491 | ANEL 180 AL | 80083650033 |
I20 0 511 | ANEL 200 AL | 80083650033 |
I20 0 531 | ANEL 220 AL | 80083650033 |
I20 0 551 | ANEL 240 AL | 80083650033 |
I20 0 640 | ARCO 120 I2 AL | 80083650033 |
I20 0 645 | ARCO 120 LONGA AL | 80083650033 |
I20 0 610 | ARCO 90 I2 AL | 80083650033 |
I20 0 615 | ARCO 90 LONGA AL | 80083650033 |
I20 1 300 | ARRUELA CONCAVA M6 | 80083650033 |
I20 2 310 | ARRUELA CONVEXA M6 | 80083650033 |
I20 4 330 | ARRUELA LISA M6 | 80083650033 |
I20 5 330 | ARRUELA RANHURADA M6 OF | 80083650033 |
I20 6 300 | ARTICULACAO P/ BARRA P/ CONECTORES | 80083650033 |
I21 2 300 | BANDEIRA MACHO 01 FURO | 80083650033 |
I21 3 310 | BANDEIRA FEMEA 02F | 80083650033 |
I21 3 320 | BANDEIRA FEMEA 03F | 80083650033 |
I21 3 330 | BANDEIRA FEMEA 04F | 80083650033 |
I21 2 300 | BANDEIRA MACHO 01 FURO | 80083650033 |
I21 2 310 | BANDEIRA MACHO 02F | 80083650033 |
I21 2 320 | BANDEIRA MACHO 03F | 80083650033 |
I21 2 330 | BANDEIRA MACHO 04F | 80083650033 |
I21 3 405 | BARRA P/ CONECTORES ARTICULADOS 100 | 80083650033 |
I21 3 400 | BARRA P/ CONECTORES ARTICULADOS 60 | 80083650033 |
C21 2 320 | BLOQ DA BROCA REGULAVEL | 80083650033 |
I21 3 525 | BRACADEIRA M6 TIPO U MEDIA | 80083650033 |
I21 3 565 | BRACADEIRA FC M6 TIPO U MEDIA | 80083650033 |
T51 0 510 | BROCA 3,2X40X280 ILIZAROV FIBRA CARBONO | 80083650033 |
T51 0 620 | BROCA 4,5X40X280 ILIZAROV FIBRA CARBONO | 80083650033 |
I21 4 300 | BUCHA CILINDRICA | 80083650033 |
I21 4 310 | BUCHA CILINDRICA 12 | 80083650033 |
I21 5 300 | BUCHA HEX 20,0 | 80083650033 |
I21 5 310 | BUCHA HEX 40,0 | 80083650033 |
I21 6 300 | BUCHA QUADRADA GRADUADA | 80083650033 |
I22 1 300 | CHAVE CACHIMBO | 80083650033 |
C22 3 320 | CHAVE COMBINADA | 80083650033 |
I22 1 310 | CHAVE COMBINADA 10 | 80083650033 |
I22 1 320 | CHAVE COMBINADA 11 | 80083650033 |
T52 3 715 | CHAVE HEX L 3,0 ILIZAROV ADULTO | 80083650033 |
T52 3 830 | CHAVE PORCA, DISTR QUADRADA ILIZ ADULTO | 80083650033 |
T52 3 820 | CHAVE PERFURADOR C/ SEXT 3,0 ILIZ ADULTO | 80083650033 |
I22 2 343 | CONECTOR ARTICULADO FIXACAO LATER 150 | 80083650033 |
I22 2 336 | CONECTOR ARTICULADO FIXACAO LATER 60 | 80083650033 |
I22 2 320 | CONECTOR ARTICULADO UNIVERSAL | 80083650033 |
I23 1 300 | DISTRATOR ANGULAR 100 | 80083650033 |
I23 1 310 | DISTRATOR ANGULAR 150 | 80083650033 |
I23 1 410 | DISTRATOR LINEAR 100 | 80083650033 |
I23 1 420 | DISTRATOR LINEAR 150 | 80083650033 |
I23 1 430 | DISTRATOR LINEAR 200 | 80083650033 |
E00 0 114 | ESTOJO S057 | 80083650033 |
E00 0 118 | ESTOJO S059 | 80083650033 |
E10 5 072 | ESTOJO EM POLIMERO GCB072 | 80083650033 |
E00 0 122 | ESTOJO S061 | 80083650033 |
E00 0 170 | ESTOJO S086 | 80083650033 |
E10 5 034 | ESTOJO EM POLIMERO GCB034 | 80083650033 |
I24 0 310 | EXTENSOR DE PLACA BASE – 03F AL | 80083650033 |
I24 0 330 | EXTENSOR DE PLACA BASE – 05F AL | 80083650033 |
I24 0 350 | EXTENSOR P/CONECTORES ARTICULADOS 100 I2 | 80083650033 |
0131431-540 | FIO IMPL, P.BAIONETA, ENG LISO 1,5X400 | 80083650033 |
0131431-840 | FIO IMPL, P.BAIONETA, ENG LISO 1,8X400 | 80083650033 |
0131461-540 | FIO IMPL OLIV, P.BAIONETA, LISO 1,5X400 | 80083650033 |
0131461-840 | FIO IMPL OLIV, P.BAIONETA, LISO 1,8X400 | 80083650033 |
T26 0 316 | GUIA DE BROCA | 80083650033 |
T56 0 375 | GUIA DE BROCA C/ OBTUR DIAM.2,5-DIAM.6,0 | 80083650033 |
T56 0 390 | GUIA DE BROCA C/ OBTUR DIAM.2,7-DIAM.6,0 | 80083650033 |
T56 0 425 | GUIA DE BROCA C/ OBTUR DIAM.3,8-DIAM.6,0 | 80083650033 |
T56 0 505 | GUIA DE BROCA 3,2X6,2X120 | 80083650033 |
T56 0 500 | GUIA DE BROCA 3,2X6,2X65 | 80083650033 |
T56 0 540 | GUIA DE BROCA 4,5X6,2X120 | 80083650033 |
T56 0 535 | GUIA DE BROCA 4,5X6,2X65 | 80083650033 |
I27 1 403 | HASTE ROSQ 100 | 80083650033 |
I27 1 423 | HASTE ROSQ 120 | 80083650033 |
I27 1 453 | HASTE ROSQ 150 | 80083650033 |
I27 1 483 | HASTE ROSQ 180 | 80083650033 |
I27 1 493 | HASTE ROSQ 200 | 80083650033 |
I27 1 513 | HASTE ROSQ 240 | 80083650033 |
I27 1 523 | HASTE ROSQ 300 | 80083650033 |
I27 1 533 | HASTE ROSQ 350 | 80083650033 |
I27 1 343 | HASTE ROSQ 40 | 80083650033 |
I27 1 363 | HASTE ROSQ 60 | 80083650033 |
I27 1 383 | HASTE ROSQ 80 | 80083650033 |
I27 1 333 | HASTE ROSQ FURADA M6X100 | 80083650033 |
I27 1 303 | HASTE ROSQ FURADA M6X40 | 80083650033 |
I27 1 313 | HASTE ROSQ FURADA M6X60 | 80083650033 |
I27 1 323 | HASTE ROSQ FURADA M6X80 | 80083650033 |
I27 2 333 | HASTE ROSQ RANHURA M6X100 | 80083650033 |
I27 2 303 | HASTE ROSQ RANHURA M6X40 | 80083650033 |
I27 2 313 | HASTE ROSQ RANHURA M6X60 | 80083650033 |
I27 2 323 | HASTE ROSQ RANHURA M6X80 | 80083650033 |
J62 1 300 | MEDIDOR PROFUNDIDADE TUBO/TUBO ADULTO | 80083650033 |
I35 1 300 | PARAF C/ CABECA SEXTAVADA M6X10 | 80083650033 |
I35 1 310 | PARAF C/ CABECA SEXTAVADA M6X15 | 80083650033 |
I35 1 320 | PARAF C/ CABECA SEXTAVADA M6X20 | 80083650033 |
I35 1 340 | PARAF C/ CABECA SEXTAVADA M6X30 | 80083650033 |
I35 1 350 | PARAF C/ CABECA SEXTAVADA M6X35 | 80083650033 |
I35 1 360 | PARAF C/ CABECA SEXTAVADA M6X40 | 80083650033 |
I35 2 550 | PARAF FIXAFIO UNIVERSAL M6 | 80083650033 |
I35 2 560 | PARAF FIXAFIO UNIVERSAL M6X30 | 80083650033 |
I35 2 570 | PARAF FIXAFIO UNIVERSAL M6X40 | 80083650033 |
T35 0 250 | PERFURADOR MANUAL C/ MANDRIL 1/4 | 80083650033 |
I35 4 200 | PLACA 20 I2 | 80083650033 |
I35 4 220 | PLACA 30 I2 | 80083650033 |
I35 4 240 | PLACA 40 I2 | 80083650033 |
I35 4 260 | PLACA 50 I2 | 80083650033 |
I35 4 303 | PLACA DE CONEXAO BIPLANA 02F M6 | 80083650033 |
I35 4 313 | PLACA DE CONEXAO BIPLANA 03F M6 | 80083650033 |
I35 4 323 | PLACA DE CONEXAO BIPLANA 04F M6 | 80083650033 |
I35 4 800 | PLACA DE CONEXAO CURTA 02F AL | 80083650033 |
I35 4 805 | PLACA DE CONEXAO CURTA 03F AL | 80083650033 |
I35 4 810 | PLACA DE CONEXAO CURTA 04F AL | 80083650033 |
I35 4 815 | PLACA DE CONEXAO CURTA 05F AL | 80083650033 |
I35 4 820 | PLACA DE CONEXAO CURTA 06F AL | 80083650033 |
I35 4 825 | PLACA DE CONEXAO CURTA 07F AL | 80083650033 |
I35 4 830 | PLACA DE CONEXAO CURTA 08F AL | 80083650033 |
I35 4 835 | PLACA DE CONEXAO CURTA 09F AL | 80083650033 |
I35 4 840 | PLACA DE CONEXAO CURTA 10F AL | 80083650033 |
I35 4 860 | PLACA DE CONEXAO CURVA 02F AL | 80083650033 |
I35 4 865 | PLACA DE CONEXAO CURVA 03F AL | 80083650033 |
I35 4 880 | PLACA DE CONEXAO LONGA 08F AL | 80083650033 |
I35 4 895 | PLACA DE CONEXAO LONGA 12F AL | 80083650033 |
I35 4 900 | PLACA DE CONEXAO LONGA 16F AL | 80083650033 |
I35 6 300 | PLACA DE CONEXAO ROSQ 04F | 80083650033 |
I35 6 310 | PLACA DE CONEXAO ROSQ 08F | 80083650033 |
I35 6 320 | PLACA DE CONEXAO ROSQ 12F | 80083650033 |
I35 6 330 | PLACA DE CONEXAO ROSQ 16F | 80083650033 |
I35 5 355 | PLACA BASE 120 AL | 80083650033 |
I35 5 435 | PLACA BASE 140 AL | 80083650033 |
I35 5 475 | PLACA BASE 150 AL | 80083650033 |
I35 5 515 | PLACA BASE 160 AL | 80083650033 |
I35 5 595 | PLACA BASE 180 AL | 80083650033 |
I35 5 635 | PLACA BASE 200 AL | 80083650033 |
I35 7 340 | PORCA DE DISTRACAO QUADRADA | 80083650033 |
I35 7 330 | PORCA M6 TRAVANTE | 80083650033 |
I35 7 300 | PORCA SEXTAVADA M6 | 80083650033 |
I35 8 315 | PORTA PINO DE SCHANZ ESPECIAL M6 | 80083650033 |
I35 8 320 | PORTA PINO DE SHANZ PEQ | 80083650033 |
I38 2 376 | SEMI ANEL 120 AL | 80083650033 |
I38 2 416 | SEMI ANEL 140 AL | 80083650033 |
I38 2 436 | SEMI ANEL 150 AL | 80083650033 |
I38 2 456 | SEMI ANEL 160 AL | 80083650033 |
I38 2 496 | SEMI ANEL 180 AL | 80083650033 |
I38 2 516 | SEMI ANEL 200 AL | 80083650033 |
I38 2 536 | SEMI ANEL 220 AL | 80083650033 |
I38 2 556 | SEMI ANEL 240 AL | 80083650033 |
F11 0 120 | SEMI ANEL R120FC | 80083650033 |
F11 0 140 | SEMI ANEL R140FC | 80083650033 |
F11 0 150 | SEMI ANEL R150FC | 80083650033 |
F11 0 160 | SEMI ANEL R160FC | 80083650033 |
F11 0 180 | SEMI ANEL R180FC | 80083650033 |
F11 0 200 | SEMI ANEL R200FC | 80083650033 |
F11 0 220 | SEMI ANEL R220FC | 80083650033 |
F11 0 240 | SEMI ANEL R240FC | 80083650033 |
I38 1 305 | SEMI ANEL DE FEMUR 100 AL | 80083650033 |
I38 1 315 | SEMI ANEL DE FEMUR 120 AL | 80083650033 |
I38 1 325 | SEMI ANEL DE FEMUR 140 AL | 80083650033 |
I38 1 425 | SEMI ANEL DE FEMUR MULTI FUROS 100 AL | 80083650033 |
I38 1 445 | SEMI ANEL DE FEMUR MULTI FUROS 120 AL | 80083650033 |
I38 1 465 | SEMI ANEL DE FEMUR MULTI FUROS 140 AL | 80083650033 |
I38 4 400 | SUPORTE DE MONTAGEM C/ BLOQ 01 FURO | 80083650033 |
I38 4 415 | SUPORTE DE MONTAGEM C/ BLOQ 02F | 80083650033 |
I38 4 420 | SUPORTE DE MONTAGEM C/ BLOQ 03F | 80083650033 |
I38 4 425 | SUPORTE DE MONTAGEM C/ BLOQ 04F | 80083650033 |
I38 3 280 | SUPORTE DE SEMI ANEL M6 | 80083650033 |
T69 0 315 | TENSOR DINAMOMETRICO P/ ILIZAROV FC | 80083650033 |
Sistema de fixação externo ILIZAROV
Qual é a função da tíbia?
A tíbia (osso da canela) é um osso longo da perna encontrado medialmente à fíbula. Ela participa da sustentação do peso da perna e é o segundo maior osso do corpo, atrás do fêmur.
Como tratar fratura na tíbia?
Revista Brasileira de Ortopedia – Fraturas da diáfise dos ossos da perna As fraturas da tíbia são as mais freqüentes entre as dos ossos longos; cerca de 300.000 anualmente nos EUA(1) e provavelmente em torno de 50.000 no Brasil. A freqüência e a complexidade destas fraturas as tornam muito importantes para os traumatologistas.
- O complexo destas fraturas engloba desde as chamadas fraturas por estresse (fratura por fadiga), que são primordialmente falhas ósseas, passando pelas fraturas sem desvios e estáveis, causadas por traumas de baixa energia, até os traumatismos de alta energia que resultam em perda da continuidade dos tecidos moles, insuficiência vascular, disfunção neurológica e perda de tecido ósseo.
- Quando o dano a estes diferentes grupos de tecidos é suficientemente grande, a viabilidade do membro poderá estar comprometida, resultando em amputação.
- ANATOMIA
A superfície ântero-medial da tíbia e sua crista anterior são facilmente palpáveis, desde a área da tuberosidade anterior até o maléolo medial. A diáfise da fíbula é palpável na sua porção proximal, sendo mais distalmente encoberta pelos músculos peroneiros até o seu 1/3 distal, onde é palpável como o maléolo lateral.
Estes pontos ósseos servem como guias nas reduções incruentas e também de pontos preferenciais para a colocação dos fixadores externos uniplanares. Os quatro compartimentos da perna (anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo) contêm estruturas neurovasculares e musculotendinosas que necessitam ser avaliadas com eventual necessidade de sua reconstrução.
Ao contrário do fêmur, a tíbia não apresenta curvaturas do seu canal medular, que é triangular e não circular, o que torna sua fixação intramedular menos rígida, pois não apresenta boa interferência longitudinal. Na transição metafísio-diafisária, tanto na proximal como na distal, a cortical se afila e o canal medular se alarga; isto provoca dificuldades no uso de fixadores externos ou de pinos intramedulares nas fraturas destas regiões: os pinos dos fixadores externos encontram menor suporte cortical e portanto menos resistência aos estresses e os pinos intramedulares não conseguem preencher o canal e portanto não oferecem resistência às forças deformantes, a não ser com a suplementação de parafusos transfixantes (“haste bloqueada”).
O compartimento anterior da perna contém os músculos tibial anterior, extensor longo dos artelhos, extensor próprio do hálux e o peroneiro tertius, responsáveis primariamente pela dorsiflexão do pé e tornozelo. A perda da dorsiflexão pode ocorrer tanto por dano neurológico, como por lesão musculotendinosa ou ainda pelo prolongado tempo de imobilização do tornozelo.
Por sua localização bastante proeminente o compartimento anterior é freqüentemente acometido pela síndrome compartimental, tanto nas fraturas expostas como nas fechadas. O nervo peroneiro superficial se encontra no compartimento lateral e é ocasionalmente danificado nas fraturas do colo da fíbula.
- O compartimento posterior superficial contém a musculatura flexora plantar do pé e as veias safenas (curta e longa), mas não contém estruturas arteriais importantes.
- Este compartimento é facilmente palpável clinicamente e pode também ser sede de síndromes compartimentais.
- Por outro lado, ele é uma excelente fonte de retalhos musculares para cobertura de lesões de partes moles no 1/3 proximal e médio da perna.
O compartimento posterior profundo contém os músculos inversores do pé (tibial posterior) e os flexores plantares dos artelhos (flexor longo dos artelhos e flexor longo do hálux). O nervo tibial posterior e as artérias peroneiras e tibial posterior ficam englobadas neste compartimento e contribuem freqüentemente para a síndrome compartimental.
A nutrição sanguínea da diáfise tibial(2) provém da artéria nutriente, ramo da artéria tibial posterior e dos inúmeros vasos periostais. A artéria nutriente, que penetra a tíbia na sua porção posterior, se divide em três ramos ascendentes e apenas um ramo descendente, os quais dão origem a pequenos ramos para a superfície endostal.
As abundantes artérias periostais são ramos da artéria tibial anterior enquanto ela desce ao longo da membrana interóssea. A suplência sanguínea intramedular é a mais importante no osso normal, mas após ela ser danificada por trauma(3,4), os vasos periostais aumentam a sua contribuição e se tor-nam os mais importantes na formação de novo osso.
A preocupação com o efeito da fresagem para uso de pinos intramedulares, nas fraturas expostas, motivou o grande número de pesquisas no desenho dos pinos, de maneira a permitir a sua aplicação em técnicas de interlocking. A anatomia da perna, vista em cortes transversais, é muito importante quando da aplicação dos fixadores externos, principalmente os fixadores circulares que usam pinos transfixantes; existem atlas descrevendo as zonas de segurança para consultas na aplicação destes tipos de fixação e deverão ser consultados rotineiramente.
CLASSIFICAÇÃO As classificações das fraturas diafisárias da tíbia vão desde as mais simples até as mas complexas com vários graus e módulos; quanto mais complexas, com gradações específicas e elaboradas, maiores as possibilidades de falta de uniformidade, quando avaliadas por vários especialistas.
Exemplo típico aconteceu em 1992, quando durante o Congresso da Orthopedic Trauma Association(5) os especialistas presentes foram convidados a classificar 12 fraturas expostas, usando a classificação de Gustilo e Anderson. Após a apresentação da história clínica, radiografias, videoteipes da cirurgia de desbridamento, apenas 60% dos casos foram classificados uniformemente!!! A maioria das classificações, hoje em uso rotineiro, inclui algum tipo de gradação do dano ósseo, dano às partes moles e a sua localização.
Qualquer classificação será útil apenas quando alertar o ortopedista dos perigos potenciais ou ajudar na determinação do tratamento mais apropriado para cada caso. Os dados morfológicos mais importantes na classificação das fraturas da tíbia são: a) localização anatômica; b) padrão ou padrões dos traços da fratura; c) associação com lesão da fíbula; d) posição e número dos fragmentos; e e) descrição do dano às partes moles.
- A classificação da AO, assim como a proposta pela Orthopaedic Trauma Association(6), se baseia nas classificações propostas por Tscherne(7) e na de Gustilo e Ander-son(8).
- Utilizam sistemas alfanuméricos com localização anatômica (proximal, média e distal), configuração (simples, asa de borboleta e cominutiva) e a lesão das partes moles.
Uma subclassificação(9) descreve a presença e ex-tensão da cominuição, a qual se relaciona com a absorção da energia do trauma como indicação de sua gravidade. Na aplicação destas classificações, ficou evidente que as fraturas simples têm melhor prognóstico, enquanto as cominutivas com grande lesão de partes moles têm prognóstico pior.
A extensão da lesão das partes moles é um parâmetro fiel(10) do resultado final: a gravidade da lesão das partes moles é diretamente relacionada à presença de pseudartrose, união retardada, infecção e perda da função. Tscherne e Gotzen(7) propuseram uma classificação para as fraturas fechadas em que associam o trauma ósseo às lesões dos tecidos moles, chamando a atenção do ortopedista não apenas para as radiografias mas também para a perna como órgão de movimento.
Neste sistema, os graus: 0 indica nenhum ou negligível dano às partes moles, geralmente resultado de trauma indireto, como torções; 1 indica abrasão superficial ou mesmo contusão causada pelo fragmento de dentro para fora; 2 indica contusão profunda associada à contusão localizada na pele ou mesmo no músculo próximo, resultante de trauma direto (neste grau está incluída a síndrome compartimental provável); 3 indica pele contundida ou mesmo esmagada, com provável lesão muscular grave, a síndrome compartimental é evidente assim como possível dano arterial.
As fraturas expostas devem ser classificadas apenas após o desbridamento inicial, pois freqüentemente a classificação pré-operatória subestima a gravidade das lesões ósseas e das partes moles. A classificação para as fraturas expostas proposta por Gustilo e Anderson(8) é provavelmente a mais usada mundialmente.
EXAME FÍSICO E AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Como a tíbia é subcutânea, as deformidades são facilmente visíveis. A estabilidade da fratura é uma das primeiras avaliações feitas durante o exame físico inicial: nas fraturas com deformidade e/ou encurtamento a instabilidade é óbvia.
- No entanto, nas fraturas sem desvios, a aplicação cuidadosa de estresses em varo e valgo poderá nos dar a noção da instabilidade e da necessidade de imobilização imediata antes da avaliação radiográfica.
- Os tecidos moles circunvizinhos devem ser inspecionados em toda a circunferência da perna, avaliando-se o edema e presença de equimose dos tecidos; isto é extrema-mente importante, pois a associação com síndrome compartimental determinaria cuidados extras e urgentes.
A associação com lesão da fíbula nos dá noção do grau do desvio inicial assim como o potencial da instabilidade da fratura da tíbia. A avaliação neurovascular do pé é importante, pois as fraturas da tíbia poderão afetar os músculos, tendões, nervos e vasos.
Todas as feridas devem ser inspecionadas para possíveis comunicações com o local fraturário, aguardando-se a exploração em condições cirúrgicas mais apropriadas. O principal exame subsidiário é o radiográfico, com incidências em ântero-posterior e perfil visualizando todo o comprimento da perna, do joelho até o tornozelo, levandose em consideração que 22% das fraturas da tíbia se acompanham de lesão ligamentar ao joelho(11).
Raramente haverá necessidade de exames mais sofisticados como tomografia computadorizada ou mesmo ressonância nuclear magnética. A cintilografia será necessária caso haja persistência de fenômenos dolorosos e com as radiografias iniciais negativas, para se avaliar a presença de fraturas incompletas ou mesmo de estresse.
A arteriografia ou venografia somente será usada em casos associados a lesões vasculares, freqüentes nas luxações associadas ao joelho. MÉTODOS DE TRATAMENTO Grande parte da literatura publicada nos últimos 50 anos exagerou o problema da orientação mecânica no tratamento das fraturas da tíbia, em detrimento dos aspectos biológicos que envolvem estas lesões.
Provavelmente nenhuma outra fratura tem mais opções de tratamento e, por isso mesmo, maior número e gravidade de complicações advindas destes mesmos tratamentos.
- Quatro métodos de tratamento das fraturas da diáfise da tíbia são atualmente existentes, todas elas com defensores ardentes: a) redução incruenta acompanhada de imobilização gessada e/ou órtese pré-fabricada; b) fixação externa; c) redução cruenta com osteossíntese; d) fixação a foco fechado e uso de pinos intramedulares.
- A percepção dos fraturados quanto ao resultado final tem muito a ver com o método de tratamento a ser levado a efeito pelo ortopedista: os doentes são hoje menos tolerantes em função da incapacidade temporária provinda pelos métodos incruentos, além das freqüentes consolidações viciosas ou perda da função.
- A maioria dos autores(12,13) dá como aceitáveis a presença de menos de 1cm de encurtamento, alinhamento de até 5º a 10º de varo ou valgo, alinhamento ântero-posterior também de até 5º a 10º, menos de 20º de rotação externa e de 10º de rotação interna.
- Proporção razoável dos doentes opta pelo tratamento cirúrgico, pois os parâmetros acima não são conseguidos por tratamento incruento, como também pela necessidade do uso de imobilizações gessadas e/ou órteses por tempo prolongado, com todos os seus inconvenientes sociais, emocionais e profissionais.
- TRATAMENTO INCRUENTO
A maioria das fraturas causadas por traumas de baixa energia, com desvios mínimos e isoladas, é tratada usando-se redução incruenta, imobilização gessada inguinopodálica e apoio gradual e rápido, com ou sem conversão eventual para órteses pré-fabricadas, com excelentes resultados.
Sarmiento(12,14,15), Nicoll(13,16) e muitos outros autores(17,18) acham que o tratamento incruento, usando-se imobilização gessada e/ou órteses pré-fabricadas, é método excelente para o tratamento de grande proporção das fraturas diafisárias da tíbia, pois evita as potenciais complicações do tratamento cirúrgico e a menor custo.
Se o tratamento incruento for o escolhido, o aparelho gessado ou a órtese deverá manter um alinhamento aceitável da fratura, além de possibilitar a carga precoce, evitando-se assim a consolidação retardada ou mesmo a pseudartrose, dependendo do tipo da fratura.
- O desalinhamento axial ou rotacional, além de encurtamento, causam deformidades cosméticas e alteram as características de carga nas articulações adjacentes, o que poderá induzir ao desenvolvimento de artrose pós-traumática.
- As características dos fraturados também influenciam o sucesso do tratamento incruento das fraturas diafisárias da tíbia.
O alinhamento pode ser difícil de ser mantido com aparelhos gessados e/ou órteses quando há muito edema ou em pacientes obesos. Perda da redução poderá ocorrer em pacientes avessos às orientações dadas pelos especialistas (carga, retirada dos aparelhos gessados, uso correto das órteses, etc.) e a consolidação retardada ou mesmo pseu-dartrose(18) poderão ocorrer nos casos em que a carga é evitada por longos períodos.
A manutenção de redução aceitável, ao mesmo tempo em que minimiza a morbidade, irá ditar a opção do tratamento para o paciente. A restauração máxima da função é também dependente da gravidade das lesões associadas dos tecidos moles adjacentes; muito importante é a avaliação da possibilidade de maior dano causado pelo tratamento proposto, para que se avaliem as opções de tratamento.
O desvio de mais de 50% da circunferência da tíbia no local fraturado é fator importante na prevalência de consolidação retardada ou mesmo pseudartrose. Fraturas com mais de 50% de cominuição local são consideradas instáveis e geralmente associadas a traumas de alta energia.
Para Nicoll(16) a lesão concomitante da fíbula não é considerada como influenciando o prognóstico; outros auto-res, como Teitz et al.(19), encontraram inibição da consolidação em 25% das fraturas fechadas da tíbia associadas à fíbula intacta e tratadas com imobilização gessada. REDUÇÃO INCRUENTA A maioria das fraturas causadas por baixa energia de trauma, minimamente desviadas, deve ser tratada com redução incruenta, imobilização em aparelho gessado inguinopodálico e carga progressiva.
As indicações de tratamento incruento para as fraturas instáveis ou ainda expostas, no politraumatizado, diminuíram bastante com a melhora do tratamento cirúrgico. A maneira mais usada como guia de redução é o alinhamento da espinha ilíaca ântero-superior com o centro da patela e o 2º artelho, isto no plano ântero-posterior.
- A rotação e o alinhamento no perfil são melhor determinados comparando-se com o membro oposto.
- A falta de contato ósseo deverá ser a menor possível; caso contrário, irá aumentar a instabilidade(20).
- Embora as fraturas da tíbia pos-sam se consolidar mesmo com falta total de contato da zona fraturária, a prevalência de consolidação retardada e pseudartrose nestes casos é muito grande nos adultos(16).
Encurtamento de até 1cm é geralmente aceito caso a rotação e o alinhamento sejam restaurados(15). Por outro lado, afastamento por distração poderá ocasionar atraso na consolidação de até oito a dez meses, com os problemas da imobilização por tempo tão prolongado(20,21).
- Antigamente as imobilizações gessadas eram feitas com o joelho entre 25º e 45º de flexão, a fim de controlar as rotações; como impossibilitava apoio na deambulação, isto não é mais recomendável.
- Bohler(22), Dehme(18) e Sarmiento(15) popularizaram o tratamento com deambulação e carga precoces, o que muito influenciou beneficamente a consolidação mais rápida e melhor.
Eles recomendam imobilizar o joelho em apenas 5º a 0º de flexão e carga gradativa deverá se iniciar o mais precocemente possível, dependendo da disposição do doente. A maior parte destes doentes permanece hospitalizada poucas horas ou dias e grande parte estará apoiando o membro fraturado em duas a três semanas.
- Controles radiográficos semanais confirmam a manutenção da redução; conforme o edema diminui, o aparelho gessado é trocado por outro mais bem moldado ou mesmo por PTB gessado ou órtese pré-fabricada.
- Deambulação com apoio gradual é continuada até a consolidação, com controles radiográficos a cada três semanas.
Mesmo com o local indolor à palpação e com radiografias que mostram calo ósseo, o membro deverá ser protegido com órtese por mais três a quatro semanas para evitar refraturas. A importância de carga na deambulação não pode ser menosprezada: há nítida correlação entre carga tardia e união retardada ou mesmo pseudartrose, especialmente nas fraturas expostas(12).
- O tempo de consolidação varia entre quatro e seis meses: mais precoce nas fraturas simples e mais demorado nas cominutivas e inicialmente desviadas.
- Grande proporção dos doentes imobilizados por mais tempo apresenta prevalência de rigidez da tibiotársica e subastragalina.
- A classificação(7) das fraturas da tíbia em causadas por alta ou por baixa energia do trauma é bastante importante quanto ao prognóstico; as de alta energia, resultantes de acidentes automobilísticos ou esmagamentos de acidentes motociclísticos, incluem a maioria das fraturas expostas.
Estas fraturas se consolidam em torno de seis meses, enquanto as de baixa energia por torção, quedas da própria altura, etc., consolidam-se em média em quatro meses. As fraturas em que há contato ósseo de 50% a 90% consoli-dam-se mais rapidamente do que aquelas com menor contato entre os fragmentos.
A presença de fíbula intacta é considerada como contraindicação para o uso das órteses(10,19), pois estas permitem desenvolver desvios em varo maiores do que 5º. As fraturas da tíbia associadas às da fíbula, no mesmo nível, indicam instabilidade e é recomendável o tratamento cirúrgico. As fraturas por torção, com ou sem alguma cominuição, têm melhor prognóstico do que as decorrentes de trauma de alta energia, como as oblíquas curtas ou mesmo as transversas.
Experimentalmente(23) já foi demonstrado que as fraturas torcionais tendem a criar um rasgo longitudinal no periósteo sem geralmente romper os vasos endostais enquanto as fraturas transversas geralmente rompem o periósteo circunferencialmente e rompem totalmente os va-sos endosteais.
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
- A instabilidade das fraturas da tíbia leva à indicação de tratamento cirúrgico(24); os conceitos de instabilidade das fraturas da diáfise da tíbia são: lesão grave às partes moles, perda de 100% do contato fraturário inicial, cominuição de mais de 50% da circunferência e traço transverso.
- Estudos prospectivos(24) demonstraram que o tratamento cirúrgico das fraturas instáveis, com fixação intramedular bloqueada, quando comparado com o tratamento incruento, é, sem sombra de dúvida, melhor: menor deformidade residual, menor encurtamento e menor morbidade funcional, social, emocional e profissional.
- As opções de tratamento cirúrgico são praticamente limitadas a: osteossíntese com placa e parafusos, fixadores externos e fixação intramedular bloqueada a foco fechado ou mesmo aberto.
- OSTEOSSÍNTESE COM PLACA E PARAFUSOS
A indicação deste tipo de tratamento, após lesão grave às partes moles, deve ser cuidadosamente considerada, pois as possíveis complicações, como perda tecidual e infecção, são muito freqüentes. Uma indicação relativa é a fra-tura diafisária com traço se estendendo para a articulação do joelho ou tornozelo.
- As complicações da osteossíntese por placa ultrapassam, em algumas séries(10), 50%, principalmente nas fraturas expostas, em que seu uso provoca o dobro de pseudartroses quando comparadas com as fraturas fechadas e com incidência de infecção cinco vezes maior.
- Embora o grupo AO(25) tenha reportado seus resultados em fraturas fechadas da tíbia, usando placas de compressão, com 97% de resultados excelentes ou bons, com índice de infecção menor que 1%, inúmeros outros autores não conseguiram reproduzir estes resultados e relataram inaceitável índice de complicações sérias(9,26-28).
Não há atualmente qualquer entusiasmo na sua aplicação, embora o uso da chamada “placa ponte” esteja sendo testado. FIXADORES EXTERNOS Os fixadores externos têm sido aplicados principalmente para o tratamento primário das fraturas expostas da tíbia, mas há autores(28) que advogam o seu uso também em fraturas fechadas.
Os fixadores externos minimizam o trauma às partes moles ou à vascularidade dos fragmentos ou das estruturas ósseas; são os menos traumáticos na sua aplicação. Primordialmente têm indicação nas fraturas expostas, proporcionando a estabilização sem grandes danos adicionais e facilitando os cuidados às partes moles sem o uso de grandes corpos estranhos(10).
Também têm indicação na estabilização de urgência nas fraturas fechadas acompanhadas de traços articulares, em que a osteossíntese estaria contra-indicada. Há indicação relativa na estabilização urgente nos politraumatizados, necessária para facilitar os cuidados das várias lesões traumáticas, evitando os efeitos deletérios de tração e repouso prolongado.
- As complicações são geralmente relacionadas aos fios ou pinos usados: infecções, soltura, freqüentes consolidações retardadas, pseudartrose e consolidação viciosa.
- A aceitação social, emocional, familiar e profissional pelo paciente é diretamente relacionada ao tempo de seu uso.
- Uma porção razoável dos doentes necessita mudança do tipo de imobilização.
Seu uso é bem mais aceito quando o tempo é predeterminado, substituindo-o por fixação intramedular ou mesmo imobilização gessada, antes da vigência de infecção dos pinos ou de sua soltura. PINOS INTRAMEDULARES O uso de fixação intramedular para as fraturas da diáfise tibial iniciou-se na era de Kuntscher e Lottes.
- O grande problema com estes tipos de fixação foi o controle das extremamente freqüentes fraturas cominutivas do 1/3 distal da diáfise, pois os pinos intramedulares não conseguiam controlar as rotações ou mesmo a instabilidade axial.
- O uso de múltiplos pinos de Ender contribuiu para aumentar expressivamente o controle rotacional das fraturas cominutivas do 1/3 distal da diáfise(29,30).
Estes problemas levaram ao desenvolvimento dos pinos intramedulares bloqueados (interlocking nail), expandin-do-se a sua indicação com a possibilidade de redução a foco fechado. Seu uso resulta em alta freqüência de consolidação e baixa incidência de consolidações viciosas e infecções.
- Bloqueando-se o pino intramedular o comprimento e o alinhamento podem ser mantidos, mesmo em fraturas cominutivas graves(31).
- Os pinos intramedulares bloqueados são primariamente indicados na estabilização das fraturas diafisárias, quando restauram o alinhamento axial nos 1/3 médio e distal da tíbia, até a aproximadamente 4cm da articulação do tornozelo.
Seu uso nas fraturas do 1/3 proximal da diáfise tibial tem-se acompanhado de complicações importantes, principalmente consolidação retardada e em valgo(9). Isto se dá, geralmente, por erros técnicos de introdução do pino por portal muito medial ao tendão patelar, o que provoca direção muito lateralizada de sua trajetória.
De qualquer maneira, métodos alternativos para o tratamento das fraturas do 1/3 proximal da diáfise devem ser investigados antes do seu uso, como, por exemplo, placa e parafusos de neutralização. As dificuldades com o uso do interlocking são maiores nas fraturas metafisárias, tanto as proximais quanto as distais, nas quais os pinos não são suficientes para controlar a instabilidade(31).
Nas fraturas distais acompanhadas de fraturas da fíbula, propugna-se(32) o uso de osteossíntese com placa na fíbula para tentar evitar os desvios em valgo ou varo. Os pinos intramedulares bloqueados podem ser usados com ou sem a fresagem prévia do canal medular: as opções são ainda bastante polemizadas quanto às vantagens de cada um destes métodos.
- Um estudo comparativo(33) recente de 73 fraturas tratadas com pinos fresados e outras 63 com pinos não fresados demonstrou que o tempo cirúrgico, o tempo de uso do intensificador de imagens e a perda sanguínea foram idênticos.
- Também não houve diferença significativa nas consolidações: 96% dos fresados e 89% dos não fresados, nem tampouco na prevalência de infecção ou consolidação viciosa.
A única diferença foi a maior incidência de fratura dos parafusos ou mesmo do próprio pino no grupo dos não fresados: isto no entanto não foi estatisticamente significante e os dois métodos foram considerados como semelhantes. Ao contrário do uso dos pinos intramedulares nas fraturas diafisárias do fêmur, nas quais as reduções incruentas são feitas com alguma dificuldade, nas da tíbia, pelo fato dela ser subcutânea, a redução incruenta é, em geral, feita sem maiores dificuldades, mesmo quando não se usa o intensificador de imagens.
O uso deste facilita bastante tanto a redução da fratura como os bloqueios distal e proximal. O bloqueio proximal dos pinos é relativamente fácil com o uso da quase totalidade dos instrumentais existentes no mercado, raramente necessitando uso de controles radiográficos ou fluoroscópicos com o intensificador de imagens.
A maior dificuldade está no bloqueio distal, em que o uso do intensificador de imagens é praticamente mandatório. Ora, a grande maioria das instituições hospitalares brasileiras não conta com a vantagem deste inestimável aparelho. A tentativa de bloqueio distal usando-se apenas controles radiográficos não é justificável, se levarmos em conta as cargas de irradiação sofridas pelos cirurgiões e também pelo paciente.
Há três anos desenvolvemos técnicas de bloqueio distal, usando pinos sólidos de 9mm, sem fresagem, sem uso de intensificador de imagens, com apenas radiografias confirmatórias do sucesso do bloqueio. Após curta curva de aprendizado, estamos hoje, um grupo de dez ortopedistas, conseguindo o bloqueio distal com a técnica por nós desenvolvida, em praticamente todos os casos.
A avaliação dos primeiros 100 casos está sendo feita e será eventualmente publicada. Nos casos em que se usam pinos bloqueados não fresados, nos quais a consolidação é dificultosa e demorada, há aumento da incidência de fratura dos parafusos transfixantes ou mesmo do próprio pino intramedular, o que propiciará a pseudartrose.
Na tentativa de evitar a fadiga metálica, vários procedimentos poderão ser usados: dinamização com retirada dos parafusos, troca do pino não fresado por pino fresado não sólido, enxertia óssea, fibulectomia, tanto isolados quanto combinadamente e mais recentemente o uso de fator de crescimento vem sendo considerado como importante.
Em estudos comparativos(34) entre o tratamento com os pinos intramedulares e o tratamento incruento nas fraturas diafisárias instáveis, os resultados favorecem a alternativa cirúrgica, independentemente das fraturas serem fechadas ou expostas. A opção de usar fresagem do canal ou não continua em aberto(34-36).
- Dor no joelho é uma seqüela comum após o tratamento com pinos(37) intramedulares, ocorrendo em algumas estatísticas em 60% dos casos.
- Estudo recente correlacionou a presença da dor com o uso de portal através do tendão patelar: 77% com dor no joelho quando usado o portal tendinoso e 50% quando ele não é usado.
A maioria dos pacientes revelou melhora com a retirada do pino. FRATURAS EXPOSTAS O sucesso do tratamento das fraturas expostas da tíbia, assim como de qualquer outra fratura exposta, está no desbridamento sistemático e minucioso de todo tecido desvitalizado, ósseo ou de partes moles, assim como de corpos estranhos, além de copiosa irrigação.
- Também ao contrário do que se fez no passado, a tíbia deve ser estabilizada, preferentemente de imediato, após o devido desbridamento e lavagem, usando-se método o menos desvascularizante possível.
- As fraturas mais sérias (Gustilo II e III) devem ser deixadas abertas; em caso de dúvida até mesmo as Gustilo I, repetindo-se o desbridamento e lavagem copiosa, diariamente ou cada 48h, até o fechamento por volta do quinto ou sexto dia.
- O fechamento das feridas pode ser feito por sutura primária tardia, enxerto de pele ou mesmo usando-se retalhos cutâneos ou miocutâneos, de maneira a se conseguir cobrir completamente a zona fraturária no prazo o mais curto possível, de preferência dentro de uma ou duas semanas(7).
Os antibióticos devem ser ministrados por via endovenosa por até três dias após o fechamento da ferida, caso não haja sinais de infecção; os mais usados são as cefalosporinas, adicionando-se aminoglicosídeos nas fraturas Gustilo III. O uso de antibióticos locais é advogado por alguns, pois teria a vantagem de ser mais barato.
- O meio de tratar os tecidos moles não é controverso; a totalidade dos autores sugere praticamente o mesmo método.
- Já o tratamento da parte óssea é sujeito a discussões, embora incline-se cada vez mais para o uso de pino intramedular bloqueado, de pequeno calibre (9mm) sem fresamento.
- A fixação com placas e parafusos já se demonstrou ineficaz, com alta incidência de infecções e deve ser abandonada.
O uso da “placa ponte” ainda não está definido. Nos anos 80, o uso de fixadores externos para o tratamento das fraturas expostas da tíbia, em regime de urgência e mesmo de maneira definitiva, foi o preferido. As técnicas de fixação externa usando-se fixadores de vários tipos é bem conhecida e documentada.
- Os seus problemas são freqüentes quando usados inicialmente e depois substituídos por aparelhos gessados inguinopodálicos.
- Nos casos em que os fixadores externos são mantidos até a consolidação, são muito freqüentes os casos de infecção de pinos, tanto os uniplanares quanto os transfixantes, apesar deles terem a capacidade de dinamização e de transporte ósseo.
A tendência atual(35) para o tratamento das fraturas expostas da diáfise tibial é a aplicação imediata de pinos intramedulares bloqueados, sólidos, de pequeno calibre (9mm), não fresados, de maneira a não aumentar mais ainda o déficit circulatório cortical e sem uso de torniquete.
- Se relacionados aos fixadores externos a sua aplicação determina menor número de cirurgias adicionais, maior facilidade de cuidados de enfermagem e da ferida, além de proporcionar melhor resultado emocional, social e funcional, com incidência de infecção muito baixa.
- Em nosso país, nem todos os ortopedistas e hospitais estão rotineiramente preparados para a aplicação, em regime de urgência, dos pinos intramedulares bloqueados; nestes casos, acho razoável a aplicação de algum tipo de fixador externo após os cuidados rotineiros da ferida.
Num período não maior do que dez dias, preferentemente (caso contrário, a infecção dos pinos do fixador já estará se instalando). O fixador deverá ser substituído por pinos intramedulares bloqueados, fresados ou não, a foco fechado. O uso de pinos não fresados, de pequeno calibre, se justifica por não destruírem tanto a circulação endosteal(36), o que é muito importante no tratamento das fraturas expostas.
Já os pinos de maior calibre e usados após a fresagem do canal têm maior possibilidade de lesão do que resta da circulação cortical. Por outro lado, estes benefícios se contrapõem às vantagens biomecânicas dos fresados: o canal medular é mais bem preenchido, provocando maior interferência e melhor fixação, não expondo os parafusos bloqueadores aos estresses inerentes aos pinos não fresados, que provêem menor fixação e maiores estresses sobre os parafusos, que podem então se fraturar.
Como as fraturas expostas consolidam mais demoradamente do que as fechadas em função da lesão das partes moles, o uso dos pinos intramedulares bloqueados, de pequeno diâmetro, sólidos, sem fresagem, pode provocar-lhes fadiga e quebra. Isto seria problemático, pela dificuldade na remoção do fragmento distal; é um risco calculado.
- As fraturas expostas Gustilo III são as mais difíceis quanto à definição do tratamento mais adequado: tentar salvar o membro ou amputá-lo de imediato é a grande questão.
- Os fatores particulares de cada ortopedista, sua experiência, hospital, meio social e familiar do paciente, profissão e idade devem ser considerados.
Estas fraturas são sabidamente problemáticas, graves, com tempo prolongado de tratamento, requerendo geralmente várias cirurgias, resultados definitivos nem sempre satisfatórios, função prejudicada. Caso se justifique a tentativa de manter-se a perna, o uso dos fixadores externos é provavelmente o tratamento de escolha.
Está também indicado seu uso nas fraturas expostas Gustilo II, IIIA e IIIB, atendidas com grande demora para o tratamento inicial, nas quais a aplicação dos fixadores externos é mais razoável.1. Pramer A., Furner S., Rice D.P.: Musculoskeletal Conditions in the United States. Park Ridge, Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992.2.
Nelson G.E., Kelly P.J., Peterson F., Janes J.: Blood supply of the hu- man tibia. J Bone Joint Surg 42: 625-635, 1960.3. Rhinelander F.W.: Tibial blood supply in relation to fracture healing. Clin Orthop 105: 34-81, 1974.4. Macnab I., Haas W.G.: The role of periosteal blood supply in the healing of fractures of the tibia.
Clin Orthop 105: 27-34, 1974.5. Brumback R.J., Jones A.L.: Interobserver agreement in the classifica- tion of open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg 76: 1162- 1166, 1994.6. Muller M.E.: Klassifikation und Internationale AO – Dokumentation der Femurfracturem. Unfalheilkunde 83: 251-260, 1980.7. Tscherne H., Gotzen L.: Fractures with Soft Tissues Injury.
Berlin, Sprin-ger-Verlag, 1984.8. Gustilo R.B., Anderson J.T.: Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of long bones. J Bone Joint Surg 58: 453-458, 1976.9. Joner R., Wruhs O.: Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.10.
Russel T.A.: Fractures of the Tibial Diaphysis. Orthopaedic Knowledge Update, Trauma, AAOS, p.174, 1996.11. Russel T.A.: “Fractures of the tibia and fibula” in Fractures in adults, Rockwood and Green’s, p.2137, 1996.12. Sarmiento A., Gersten L.M., Sobol P.A., et al: Tibial shaft fractures treated with functional braces experience with 780 fractures.
J Bone Joint Surg 71: 602-609, 1989.13. Nicoll E.A.: Closed and open management of tibial fractures. Clin Or- thop 105: 144-153, 1974.14. Sarmiento A.: Functional bracing of tibial fractures. Clin Orthop 105: 202-219, 1974.15. Sarmiento A.: A functional bellow-the knee cast for tibial fractures.
J Bone Joint Surg 49: 855-875, 1967.16. Nicoll E.A.: Fractures of the tibial shaft: a survey of 705 cases. J Bone Joint Surg 46: 373-387, 1964.17. Hughston J.C., Whatley G.S., Bearden J.M.: Tibia fractures. South Med J 62: 931-940, 1969.18. Dehne, E., Metz, C.W., Deffer, P.A., Hall, R.M.: Nonoperative treat- ment of the fractured tibia by immediate weight bearing.
J Trauma, 514- 533, 1961 19. Teitz C.C., Carter D.R., Frankel V.H.: Problems associated with tibial fractures with intact fibula. J Bone Joint Surg 62: 770-776, 1980.20. Hoaglund F.T., States J.D.: Factors influencing the rate of healing in tibial shaft fractures.
- Surg Gynecol Obstet 124: 71, 1967.21.
- Böstman O.M.: Spiral fractures of the shaft of the tibia: initial displace- ment and stability of reduction.
- J Bone Joint Surg 68: 462, 1986.22.
- Bohler I.: The Treatment of Fractures.
- New York, Grune & Stratton, 1958.23.
- Oni O.O.A., Stafford H., Gregg P.J.: An experimental study of the pat- terns on the periosteal and endosteal damage in tibial shaft fractures using a rabbit trauma model.
J Orthop Trauma 3: 142, 1989.24. Watson J.T.: Knee and leg bone trauma. Orthop Knowl Update 6: 526, 1998.25. Ruedi T., Webb J.K., Allgöwer M.: Experience with the dynamic com- pression plate (DCP) in 418 recent fractures of the tibial shaft. Injury 7: 252-257, 1976.26.
Fischer W.D., Hamblen D.L.: Problems and pitfalls of compression fix- ation of long bone fractures: a review of results and complications. Inju- ry 10: 99-107, 1978.27. Salam A.A., Eyres K.S., Cleary J., El-Sayed H.H.: The use of a tourni- quet when plating tibial fractures. J Bone Joint Surg 73: 86-87, 1991.28.
Smith J.E.M.: Results of early and delayed internal fixation for tibial shaft fractures: a review of 470 fractures. J Bone Joint Surg 56: 469, 1974 29. Mayer L., Werbie T., Schwab J.P., et al: The use of Ender nails in frac- tures of the tibial shaft. J Bone Joint Surg 67: 446-455, 1985.30.
Wiss D.A., Segal D., Gumbs V.L., et al: Flexible medullary nailing of tibial shaft fractures. J Trauma 26: 1106-1112, 1986.31. Blachut P.A., O’Brien P.J., Meek R.N., Broekhuyse H.M.: Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft: a prospective randomized study.
J Bone Joint Surg 79: 640-646, 1977.32. Kumar A., et al: Role of Fibular Fixation in Distal Tibial Fractures Stabilized with Static-locked Intramedullary Nails. ORS Paper 264, AAOS 66th Meeting, 1999.33. Bhandari M., Guyatt G.H., et al: Reamed versus nonreamed intramedul- lary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic over- view and meta-analysis.
- J Orthop Trauma 14: 2-9, 2000.34.
- Hooper, G.J., Keddell, R.G., Penny, I.D.: Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures: a randomized prospective trial.
- J Bone Joint Surg 73: 83-85, 1991.35.
- Finkemeier C.G., Schimdt H., Kyle R.F., et al: A prospective random- ized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft.
Orthop Trauma 14: 187-193, 2000.36. Henley M.B., Meier M., Tencer A.F.: Influences of some design param- eters on the biomechanics of the unreamed tibial intramedullary nail. Orthop Trauma 7: 311-319, 1993.37. McConnell T.: Case controversies: isolated tibial shaft fracture.
Como saber se fraturou a tíbia
Fratura de platô tibial ou Fratura de tíbia proximal O osso da tíbia ou canela é um osso importante da perna que conecta o joelho ao tornozelo. Uma fratura da tíbia é uma quebra na continuidade do osso da canela (tíbia). Fraturas da tíbia proximal : Essa fratura da tíbia proximal é uma ruptura na parte superior do osso da canela ou da tíbia.
As fraturas proximais da tíbia podem ou não envolver a articulação do joelho. Fraturas que entram na articulação do joelho podem causar imperfeições, superfícies irregulares das articulações e alinhamento inadequado das pernas. Isso pode levar a instabilidade articular, artrite e perda de movimento. Essas fraturas são causadas por estresse, trauma ou em um osso já comprometido por uma doença, como câncer ou infecção.
As fraturas proximais da tíbia podem resultar em lesões nos tecidos moles circundantes, incluindo pele, músculo, nervos, vasos sanguíneos e ligamentos. Tipos de fratura de Platô Tibial Os sintomas da fratura da tíbia incluem movimentos dolorosos durante sustentação de peso, tensão ao redor do joelho, limitação de movimento e deformidade ao redor do joelho. Em alguns indivíduos, o comprometimento do suprimento sanguíneo secundário à fratura pode resultar em um pé pálido ou frio.
Os pacientes também podem sentir dormência ou sensação de “alfinetes e agulhas” no pé como resultado de lesão nervosa associada. O diagnóstico de fratura da tíbia é baseado no histórico médico, incluindo histórico de lesões anteriores, exame físico completo e estudos de imagem. O médico avaliará um tecido mole ao redor da articulação para identificar quaisquer sinais de lesão nos nervos ou vasos sanguíneos.
Vários raios-X e outros estudos de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, podem ser utilizados para identificar a localização e a gravidade da fratura. O tratamento da fratura é baseado na gravidade da fratura, na condição médica do paciente e no estilo de vida do paciente. Rx de joelho mostrando uma fratura de Platô Tibial. O tratamento não cirúrgico consiste em imobilizar o local fraturado com a ajuda de talas, gessos ou aparelhos para evitar a sustentação de peso e ajudar no processo de cicatrização. Raios-X são realizados em intervalos regulares para avaliar o processo de cicatrização. O tratamento cirúrgico é indicado em alguns casos e o objetivo da cirurgia é manter o alinhamento do osso fraturado, devolver o movimento do joelho mais rapidamente e evitar imobilizações prolongadas. Fixadores externos ou internos podem ser usados para alinhar os segmentos ósseos fraturados.
Se a fratura não envolver a articulação do joelho, hastes e placas podem ser usadas para estabilizar a fratura. Para uma fratura envolvendo a articulação do joelho, um enxerto ósseo pode ser necessário para impedir que a articulação do joelho desmorone. Um fixador externo é usado quando o tecido mole ao redor é severamente danificado.
Afinal, o uso de placa e parafuso pode ser prejudicial. Fratura de Platô Tibial fixada com placa e parafusos. Como a fratura da tíbia geralmente envolve a articulação de sustentação de peso, pode causar problemas a longo prazo, como perda de movimento ou instabilidade do joelho e artrose a longo prazo. Portanto, um programa de reabilitação é iniciado com o tratamento e, isso inclui instruções sobre suporte de peso, movimentos do joelho e uso de dispositivos externos, assim como joelheiras.
Como se chama a parte da perna abaixo do joelho?
Tíbia e fíbula – A tíbia e a fíbula são dois ossos longos que cursam paralelos um ao outro, formando a sustentação da perna e fornecendo pontos de inserção para muitos músculos. A tíbia, popularmente conhecida como ‘osso da canela’, é o maior e mais medial dos dois.
Você pode palpar a borda anterior quando cursa seu dedo inferiormente no aspeto anterior de sua perna. Você com certeza também é capaz de sentí-la quando bate em alguma superfície por acidente. A tíbia é o osso suportador de peso da perna, e está diretamente envolvida na formação das articulações do joelho e do tornozelo.
Assim, ela facilita os movimentos. A apostila de exercícios sobre as partes do corpo humano te ajuda na identificação correta das estruturas anatômicas. A fíbula é menor, mais fina, e posicionada lateralmente, se comparada à tíbia. Como resultado, ela não possui nenhum papel importante na sustentação do peso.
- Entretanto, a função da fíbula é mais sutil – ela possui um papel secundário na articulação do tornozelo, facilitando seu movimento, e fornecendo o ponto de inserção proximal para vários músculos.
- A fíbula também se articula com a tíbia em dois locais: discretamente distal ao joelho (articulação tibiofibular superior) e logo superior ao tornozelo (articulação tibiofibular inferior).
Estas articulações são cercadas e reforçadas por fortes ligamentos, que também evitam movimentos excessivos e potencialmente danosos. Aqui está um diagrama com a tíbia e a fíbula, destacando os seus principais relevos ósseos. A tíbia e a fíbula parecem um pouco complicados e desafiadores à primeira vista, não parecem? Na verdade, se você aprendê-los sistematicamente, eles são mais fáceis do que você imagina.
Quando o osso começa a colar dói
Sintomas e Diagnóstico – Os sintomas e sinais são bastante semelhantes aos próprios sintomas da fratura. O paciente pode apresentar dor na região, edema (inchaço), dificuldade para movimentar o local e deformidade ou desvio do osso e da articulação. Como a pseudartrose aparece depois do tratamento para a fratura em si, o mais comum é que o médico ortopedista que realiza o acompanhamento do paciente identifique a condição.