A cetamina, um antigo medicamento anestésico, passou rapidamente de um tratamento marginal para o uso convencional para depressão grave, com clínicas em todo o país oferecendo-o por meio de infusões intravenosas e um novo spray nasal. Embora se mostre promissor, permanecem questões sobre a sua eficácia para todos, as razões para respostas variadas e as implicações financeiras dos diferentes métodos de entrega.
Descobertas recentes indicam uma reação positiva significativa entre numerosos pacientes, no entanto, a investigação em curso está focada na identificação de biomarcadores sanguíneos para prever a eficácia e para avaliar os resultados comparativos dos métodos de administração intravenosa versus nasal.
Usar um antigo medicamento anestésico para tirar as pessoas das profundezas da depressão grave passou de uma ideia marginal a um uso generalizado em apenas alguns anos.
Estimuladas por estudos promissores e histórias de vidas transformadas, clínicas que oferecem infusões intravenosas de cetamina surgiram em todo o país. Alguns também oferecem uma versão mais nova e mais cara em spray nasal.
Mas permanecem questões importantes sobre quem a cetamina pode ajudar, por que algumas pessoas obtêm um alívio tremendo em dias ou semanas, enquanto outras não, e os custos e benefícios das diferentes formas de administrar o medicamento.
Novas descobertas acabaram de surgir de um estudo que busca responder a algumas dessas questões. Eles adicionam mais evidências sobre o poder da cetamina intravenosa para ajudar algumas das pessoas mais gravemente doentes com depressão ou transtorno bipolar que não obtiveram alívio com outros tratamentos – incluindo muitos que têm pensamentos suicidas frequentes.
Chamado Bio-K, o estudo envolveu 74 pessoas tratadas em quatro clínicas em Michigan, Maryland e Minnesota. Depois de apenas três infusões de cetamina durante 11 dias, 52% dos participantes viram a depressão grave diminuir tanto que alcançaram a remissão. Outros 15% responderam um pouco.
Metade das pessoas que pensaram muitas vezes em suicídio antes de receberem cetamina experimentaram uma queda dramática nesses impulsos. Os resultados são publicados no Jornal de Transtornos Afetivos.
“Esses participantes são muito representativos dos pacientes mais doentes que atendemos, com mais de 80% relatando tendências suicidas que os teriam excluído de outros estudos de tratamento da depressão”, disse o psiquiatra de saúde da Universidade de Michigan e líder do estudo, Sagar Parikh, MD.
“Como em outros estudos sobre cetamina, a resposta inicial ao tratamento foi um forte preditor de quem se sairia bem”, acrescentou. “Dois terços daqueles que responderam após uma infusão alcançaram a remissão, enquanto aqueles que não responderam de forma mensurável após duas infusões provavelmente não começariam a responder após uma infusão adicional.”
Quem responde e por quê?
Na verdade, um terço de todos os participantes do Bio-K não respondeu à cetamina no final das três infusões fornecidas no estudo, deixando-os a lidar com mais uma falha numa série de tentativas de tratamento.
As entrevistas aprofundadas da equipe com alguns desses que não responderam mostrar o quão difícil isso pode sercomo a equipe relatou em um artigo no ano passado.
Qual é a diferença entre eles e aqueles que responderam? Esse é o foco principal da Bio-K, que é financiada por doadores do Centro de Depressão Familiar UM Eisenberg.
Ao estudar moléculas em amostras de sangue dos participantes do estudo, a equipe da Bio-K espera encontrar biomarcadores que possam prever quem tem maior probabilidade de obter alívio com a cetamina e quem deve tentar outras opções.
O estudo está avaliando proteínas de sinalização celular, marcadores inflamatórios e moléculas que podem indicar taxas de metabolismo celular nas mitocôndrias. Os primeiros resultados dessas análises deverão estar disponíveis no próximo ano.
Da pesquisa ao uso clínico
Entretanto, a força da resposta dos participantes do Bio-K ajudou a alimentar a fundação de uma clínica de cetamina intravenosa na Universidade de Michigan Healthdiz Parikh, que supervisiona a clínica.
A UM agora aceita referências de fornecedores em toda a região que têm pacientes com depressão resistente ao tratamento e precisam de outra opção depois de tentar pelo menos quatro medicamentos.
Os pacientes vêm ao campus médico principal da UM cerca de oito vezes durante o período de um mês para infusões sob os cuidados de psiquiatras, anestesistas e outros médicos.
Parikh e seus colegas até escreveram um guia para outros hospitais sobre a melhor forma de configurar e administrar tal clínica.
Quem paga o custo?
Clínicas como a da UM trabalham com seguradoras de saúde que estão dispostas a pagar parte dos custos da terapia com cetamina. Mas muitos pacientes pagam alguns ou todos os custos diretamente, ou recorrem ao programa de apoio financeiro da Michigan Medicine, porque a cobertura do seguro varia amplamente, incluindo nenhuma cobertura para pessoas com Medicare ou Medicaid.
Essa variação ocorre em parte porque a forma intravenosa de cetamina não tem aprovação da FDA especificamente para o tratamento da depressão, e nenhuma empresa farmacêutica pode lucrar com a busca por tal aprovação porque a patente do medicamento expirou há muito tempo.
Na verdade, Parikh e colegas de todo o país foram coautores uma declaração publicada recentemente no Jornal de transtornos afetivos em nome da Rede Nacional de Centros de Depressão, pedindo uma cobertura de seguro mais uniforme para cetamina intravenosa.
Eles observam que metade de todos os tratamentos com cetamina intravenosa nos 24 centros da rede são, pelo menos parcialmente, cobertos por seguros.
Além das clínicas hospitalares, Parikh disse que tem havido um aumento no número de clínicas comerciais onde os pacientes pagam milhares de dólares do seu próprio dinheiro por infusões de cetamina e nem sequer procuram cobertura de seguro.
Mas isso está fora do alcance de muitos. E os fornecedores que estão habituados a trabalhar com hospitais que utilizam cetamina rotineiramente para sedação cirúrgica estão cada vez mais cautelosos em trabalhar com tais clínicas independentes.
Parikh observa que seus colegas do VA Ann Arbor Healthcare System oferecem tratamento com cetamina intravenosa para veteranos com cobertura da Veterans Health Administration. Eles dados publicados recentemente mostrando respostas encorajadoras em veteranos em todo o país e espero que mais hospitais VA comecem a oferecê-lo.
Uma versão mais recente
Enquanto isso, a cetamina em spray nasal, chamada esketamina e vendida sob o nome Spravato, chamou a atenção nos últimos anos por seu potencial para aliviar sintomas incapacitantes e potencialmente fatais sem a necessidade de administração intravenosa.
O spray envolve uma forma do medicamento fabricado por uma empresa farmacêutica de forma que isola apenas uma variedade da molécula de cetamina, o que permitiu à empresa buscar uma aprovação específica do FDA.
Parikh observa que a UM foi um dos locais para o pequeno estudo original que levou à aprovação do Spravato pela FDA, e outro estudo maior patrocinado pela Janssen, o fabricante do medicamento, que foi concluído recentemente. Além de atuar como investigador principal local desses estudos, Parikh também atuou brevemente como consultor da empresa.
Com base na experiência destes estudos, a UM espera começar a oferecer Spravato juntamente com cetamina intravenosa numa base clínica. Mesmo que não seja administrado por via intravenosa, o spray nasal ainda requer observação cuidadosa dos pacientes sob as condições de aprovação do FDA.
IV vs spray nasal
Mesmo enquanto os pesquisadores procuram biomarcadores para prever a resposta à cetamina, os médicos se deparam com um enigma: quais pacientes devem começar com cetamina intravenosa e quais com Spravato? E como os dois se comparam na resposta real ao tratamento?
É isso que os pesquisadores da Universidade de YaleUM, e os seus colegas tentarão em breve descobrir, através de um novo estudo financiado pelo Instituto Federal de Pesquisa de Resultados Centrados no Paciente.
O estudo, que começará a inscrever até 400 pessoas em seis locais em todo o país ainda este ano, atribuirá aleatoriamente pessoas com depressão resistente ao tratamento à forma intravenosa ou em spray nasal do medicamento. Eles então receberão esse tratamento por cerca de quatro semanas e terão seus sintomas monitorados durante o tratamento e nos meses seguintes.
Esse estudo comparativo pode ajudar a informar as seguradoras que ainda não começaram a cobrir uma ou ambas as formas de cetamina, observou Parikh.
Mais sobre os resultados do Bio-K
Entretanto, os resultados da resposta ao tratamento do estudo Bio-K e de outros estudos podem ajudar mais pacientes e médicos a compreender o impacto da cetamina intravenosa.
Bio-K envolve a UM, a Universidade Johns Hopkins e a Clínica Mayo, bem como os Serviços de Saúde Mental Cristãos Pine Rest, no oeste de Michigan. É financiado por uma doação ao Eisenberg Family Depression Center em homenagem ao seu diretor fundador John Greden, MD, e coordenado pela Rede Nacional de Centros de Depressão.
Embora o Bio-K aceitasse pessoas que eram suicidas, o que muitos estudos sobre medicamentos antidepressivos não fazem, ele não incluiu pessoas que usam cannabis ou que têm transtorno por uso de substâncias ativas, esquizofrenia ou psicose. Mas os participantes não teriam respondido a pelo menos dois antidepressivos ou medicamentos estabilizadores do humor após pelo menos oito semanas, ou não teriam respondido a seis sessões de ECT, o tratamento baseado na estimulação elétrica do cérebro que tem sido visto como o último recurso. para muitos pacientes.
O estudo descobriu que não importava se eles recebiam as infusões lentamente durante 100 minutos ou em uma sessão padrão de 40 minutos.
No início do estudo, a pontuação média dos participantes numa escala padrão de depressão chamada MADRS era de 28; essa média caiu para 11 24 horas após a terceira infusão. Uma pontuação de 10 ou menos é considerada livre de depressão ou remissão, e uma queda na pontuação de pelo menos 50% da pontuação total é considerada resposta. Ao todo, 67% alcançaram o que é considerado resposta e 52% atingiram a remissão.
Referência: “Resultados clínicos no estudo de biomarcadores de cetamina (Bio-K) de cetamina IV aberta para depressão refratária” por Sagar V. Parikh, Jennifer L. Vande Voort, Anastasia K. Yocum, Eric Achtyes, Fernando S. Goes , Louis Nykamp, Balwinder Singh, Daniela Lopez-Vives, Cortney E. Sera, Daniel Maixner, Vijay Tarnal, Jennifer Severe, Steven Bartek, Susannah J. Tye, Jose Rico, Cynthia J. Stoppel, Alexis Becerra, LeAnn Smart, Christina R Miller, Mark A. Frye e William V. Bobo, 22 de dezembro de 2023, Jornal de transtornos afetivos.
DOI: 10.1016/j.jad.2023.12.033
O estudo foi financiado pela Universidade de Michigan.
